Форма выпуска, состав и упаковка
- табл. 5 мг, № 7, № 14, № 28
- Небиволола гидрохлорид 5 мг
Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, натрия кроскармеллоза, метилгидроксипропилцеллюлоза, целлюлоза микрокристаллическая, кремния диоксид высокодисперсный, магния стеарат, полисорбат 80.
№ UA/9136/01/01 от 27.11.2008 до 27.11.2013
Фармакологическое действие
Фармакодинамика. Небиволол представляет собой рацемат, состоящий из двух энантиомеров: SRRR-небиволола (или D-небиволола) и RSSS-небиволола (или L-небиволола). Он сочетает два фармакологических свойства:
• благодаря D-энантиомеру небиволол является конкурентным и селективным блокатором ?1-адренорецепторов;
• благодаря L-энантиомеру он обладает мягким вазодилататорным действием вследствие метаболического взаимодействия с L-аргинином/оксидом азота (NO).
При однократном и повторном применении небиволола снижается ЧСС в состоянии покоя и при нагрузке как у лиц с нормальным АД, так и при АГ. Гипотензивный эффект сохраняется при длительном лечении. В терапевтических дозах ?-адренергический антагонизм не развивается.
Небиволол не оказывает симпатомиметической активности. В терапевтических дозах не обладает мембраностабилизирующей активностью. У здоровых пробандов небиволол не оказывает существенного влияния на толерантность к физической нагрузке. Во время кратковременной и длительной терапии АГ небивололом снижается ОПСС. Несмотря на снижение ЧСС, сердечный выброс в состоянии покоя и при нагрузке существенно не изменяется по причине увеличения ударного объема крови. Клиническое значение этой гемодинамической особенности в сравнении с другими блокаторами ?-адренорецепторов еще недостаточно изучено. При АГ небиволол повышает ответную реакцию сосудов на ацетилхолин, опосредованную монооксидом азота; у пациентов с дисфункцией эндотелия данная реакция снижена. Применение небиволола в качестве дополнения к стандартной терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при сниженной или сохраненной фракции выброса левого желудочка улучшает прогноз в отношении частоты госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний и продолжительности жизни. Действие небиволола не зависит от возраста, пола или показателя фракции выброса левого желудочка. Установлено снижение частоты случаев внезапной коронарной смерти у пациентов, получающих небиволол.
Фармакокинетика. После перорального приема оба энантиомера небиволола быстро всасываются в пищеварительном тракте. Прием пищи не влияет на всасывание препарата, поэтому его можно принимать независимо от еды. Метаболизируется в печени с образованием активных гидроксиметаболитов. Биодоступность перорально введенного небиволола составляет в среднем 12% у больных, в организме которых препарат метаболизируется быстро, и является почти полной у пациентов, в организме которых препарат метаболизируется медленно. Исходя из разной скорости метаболизации, дозирование Небилета следует проводить с учетом индивидуальных особенностей пациента. При достижении равновесного состояния при использовании равных доз препарата Cmax неизмененного небиволола у лиц с медленным метаболизмом приблизительно в 23 раза выше, чем с быстрым метаболизмом; учитывая это, пациентам с медленным метаболизмом назначают препарат в более низких дозах. У больных с быстрым метаболизмом T1/2 энантиомеров небиволола составляет в среднем 10 ч, у пациентов с медленным метаболизмом — в 3–5 раз больше. Концентрация в плазме крови составляет 1–30 мг небиволола и пропорциональна дозе. Возраст пациента на фармакокинетику небиволола не влияет. Спустя 1 нед после приема препарата 38% выводится с мочой и 48% — с калом. Выведение неизмененного небиволола с мочой составляет ‹0,5%.
Дозировка
Эссенциальная АГ. Доза составляет 1 таблетку (5 мг небиволола) в сутки; следует принимать ее всегда в одно и то же время, можно во время еды. Антигипертензивный эффект проявляется через 1–2 нед лечения, в некоторых случаях оптимальное действие достигается только в течение 4 нед.
Хроническая сердечная недостаточность. Лечение Небилетом следует начинать с постепенного повышения дозы до достижения индивидуальной оптимальной поддерживающей дозы. Препарат назначают при отсутствии эпизодов декомпенсации хронической сердечной недостаточности на протяжении последних 6 нед. Дозы других препаратов (диуретики, дигоксин, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ), применяемых у пациента, должны быть уже подобраны на протяжении 2 нед, предшествующих началу терапии Небилетом.
Начальное титрование дозы необходимо проводить по нижеследующей схеме, придерживаясь 1–2-недельных интервалов перед каждым повышением дозы и ориентируясь на ее переносимость пациентом: вначале назначают 1,25 мг небиволола, затем дозу можно повысить до 5 мг, а в дальнейшем — до 10 мг 1 раз в сутки. Максимальная рекомендованная доза составляет 10 мг небиволола 1 раз в сутки. При тяжелой форме сердечной недостаточности (по классификации NYHA ?III) у пациентов, получающих терапию диуретиками, возможно значительное снижение АД после первой дозы Небилета, а также после повышения дозы препарата. Поэтому такие пациенты должны находиться под контролем врача на протяжении приблизительно 2 ч после приема первой дозы Небилета и после повышения дозы препарата с целью предотвращения развития неконтролируемой гипотензивной реакции, нарушений проводимости, изменения ЧСС, прогрессирования симптомов сердечной недостаточности. При необходимости уже достигнутую дозу можно поэтапно снова снизить или вновь к ней вернуться. При непереносимости препарата во время его титрования дозу небиволола рекомендуют сначала снизить или при необходимости немедленно отменить (при появлении гипотензии тяжелой степени, прогрессировании симптомов сердечной недостаточности с развитием отека легких, кардиогенного шока, брадикардии или AV-блокады). Как правило, терапия при хронической сердечной недостаточности небивололом длительная. Небиволол не следует резко отменять, поскольку это может обусловить прогрессирование симптомов сердечной недостаточности. Отмену препарата необходимо осуществлять поэтапно, снижая дозу на 1/2 в неделю.
Препарат можно применять как для монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными средствами, в частности с гидрохлоротиазидом (дополнительный гипотензивный эффект отмечают при применении 12,5–25 мг препарата в сутки).
Передозировка
Симптомы передозировки блокаторами адренорецепторов: брадикардия, гипотензия, бронхоспазм и острая сердечная недостаточность.
Лечение. В случае передозировки или развития гиперергической реакции следует обеспечить постоянное медицинское наблюдение пациента и оказание ему интенсивной медицинской помощи. Рекомендуется контролировать уровень глюкозы в плазме крови. Всасывание действующего вещества, которое еще содержится в ЖКТ, можно предотвратить путем промывания желудка, применением активированного угля и слабительных средств. Для устранения брадикардии рекомендуется введение атропина или метилатропина. Лечение при гипотензии и шоке следует проводить с помощью в/в введения плазмы крови или плазмозаменителей и, при необходимости, катехоламинов (?-блокирующее действие можно прекратить путем медленного в/в введения изопреналина гидрохлорида, начиная с дозы 2,5 мкг/мин и до достижения ожидаемого эффекта).
При невосприимчивости можно изопреналин комбинировать с допамином. В случае неэффективности — применить в/в введение 50–100 мкг/кг глюкагона. При необходимости инъекцию в течение 1 ч следует повторить и далее провести в/в капельную инфузию глюкагона из расчета 70 мкг/кг/ч. В тяжелых случаях, резистентности к терапии, проводят ИВЛ и подключение искусственного водителя ритма.
Лекарственное взаимодействие
Одновременное применение не рекомендуется:
а) с антиаритмическими препаратами І группы (хинидин, гидрохинидин, цибензолин, флекаинид, дизопирамид, лидокаин, мексилетин, пропафенон) ввиду возможного удлинения AV-проводимости и повышения негативного инотропного эффекта;
б) с блокаторами медленных кальциевых каналов группы верапамила/дилтиазема — негативное действие на AV-проводимость и сократительную способность миокарда; в/в введение верапамила пациентам, принимающим блокаторы ?-адренорецепторов, может привести к выраженной артериальной гипотензии и AV-блокаде;
в) с гипотензивными препаратами центрального действия (клонидин, гуанфацин, моксонидин, метилдофа, рилменидин) — может привести к прогрессированию сердечной недостаточности вследствие вазодилатации, снижения ЧСС и ударного объема крови. При резком прекращении длительной терапии клонидином блокаторы ?-адренорецепторов повышают риск развития синдрома отмены с повышением АД, поэтому клонидин следует отменять постепенно.
Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении:
а) с антиаритмическими препаратами ІІ группы (амиодарон) — может усиливаться влияние на AV-проводимость;
б) с галогеновыми летучими анестетиками — может угнетать рефлекторную тахикардию и повышать риск гипотензии. О применении Небилета необходимо информировать анестезиолога;
в) с инсулином и пероральными противодиабетическими средствами — несмотря на то что
Небилет не влияет на уровень глюкозы в плазме крови, он может маскировать такие симптомы гипогликемии, как тахикардия и учащенное сердцебиение.
Необходимо учитывать:
а) сердечные гликозиды группы наперстянки — замедляется AV-проводимость, однако клинические исследования не подтверждают это взаимодействие. Небиволол не влияет на кинетику дигоксина;
б) антагонисты медленных кальциевых каналов группы дигидропиридина (амлодипин, фелодипин, лацидипин, нифедипин, нимодипин, нитрендипин) — повышается риск развития гипотензии, снижения фракции выброса желудочков при сердечной недостаточности;
в) антипсихотические средства, антидепрессанты (трицикличные антидепрессанты, барбитураты, производные фенотиазина) — может повышаться антигипертензивное действие (суммация эффектов);
г) НПВП — не влияют на антигипертензивное действие Небилета;
д) симпатомиметики — могут подавлять антигипертензивное действие блокаторов ?-адренорецепторов. Действующие вещества с ?-адренергическим действием могут привести к беспрепятственной ?-адренергической активности симпатомиметиков с проявлением как ?-, так и ?-адренергических эффектов (опасность развития АГ, тяжелой брадикардии и нарушений проводимости).
Взаимодействия, обусловленные фармакокинетикой препарата:
а) поскольку в процессе метаболизма небиволола принимает участие изофермент CYP 2D6, то одновременное применение препаратов, подавляющих этот фермент (пароксетин, флуоксетин, тиоридазин, хинидин), повышает уровень небиволола в плазме крови и риск возникновения выраженной брадикардии и других побочных реакций. Сопутствующее медикаментозное лечение препаратами, ингибирующими обратный захват серотонина, например декстрометорфаном или другими соединениями, которые метаболизируются преимущественно тем же метаболическим путем, может способствовать тому, что реакция пациентов с быстрым и медленным метаболизмом может стать одинаковой;
б) циметидин повышает уровень небиволола в плазме крови без изменения его клинической эффективности. Ранитидин не влияет на фармакокинетику небиволола при условии, что Небилет принимают во время еды, а ранитидин — между приемами пищи; препараты можно назначать одновременно;
в) при сочетанном применении небиволола и никардипина незначительно повышались концентрации обоих препаратов в плазме крови без изменения клинической эффективности;
г) одновременное применение алкоголя, фуросемида или гидрохлоротиазида не влияет на фармакокинетику небиволола;
д) небиволол не влияет на фармакокинетику варфарина.
Данные о взаимодействии небиволола с аллергенами, используемыми для диагностики и лечения аллергических реакций, отсутствуют. Также нет данных и о взаимодействии небиволола с рентгеноконтрастными средствами и ингибиторами МАО.
Побочные действия
при эссенциальной АГ и хронической сердечной недостаточности приведены отдельно из-за различия в нозологических формах, лежащих в основе этих состояний.
Эссенциальная АГ Для оценки частоты возникновения побочных действий используется следующая классификация: часто: (1/100 до ‹1/10, иногда: (1/1000 до ‹1/100, очень редко: ‹1/10000, в том числе сообщения об единичных случаях.
Со стороны психического состояния: иногда — кошмарные сновидения, депрессия.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение, парестезии; очень редко — синкопе.
Со стороны органа зрения: иногда — нарушение зрения.
Со стороны сердца: иногда — брадикардия, сердечная недостаточность, замедление AV-проводимости/AV-блокада.
Со стороны сосудов: иногда — артериальная гипотензия, увеличение выраженности перемежающейся хромоты.
Со стороны дыхательной системы: часто — одышка; иногда — бронхоспазм.
Со стороны ЖКТ: часто — запор, тошнота, диарея; иногда — диспепсия, метеоризм, рвота.
Со стороны кожи: иногда — зуд, эритематозная кожная сыпь; очень редко — усиление псориаза.
Со стороны репродуктивной системы: иногда — импотенция. Нарушения общего характера: часто — повышенная утомляемость, отеки.
Хроническая сердечная недостаточность
Наиболее частые побочные реакции, о которых сообщали пациенты, принимавшие небиволол, были брадикардия и головокружение. Была информация о следующей частоте побочных реакций, хотя бы потенциально связанных с применением небиволола, которые рассматривались в качестве характерных и значимых при лечении хронической сердечной недостаточности:
а) увеличение выраженности симптомов сердечной недостаточности; б) ортостатическая гипотензия; в) AV-блокада І степени; д) отеки нижних конечностей.
Условия и сроки хранения
при температуре 15–30 °C.
Показания
эссенциальная АГ; хроническая сердечная недостаточность (в качестве дополнительной терапии к стандартным методам лечения у пациентов пожилого возраста — старше 70 лет).
Противопоказания
повышенная чувствительность к небивололу или любому компоненту препарата. Печеночная недостаточность или нарушение функции печени. Период беременности и кормления грудью.
Кардиогенный шок, эпизоды декомпенсации сердечной недостаточности, когда необходимо в/в введение препаратов с положительным инотропным действием. Синдром слабости синусного узла, синоаурикулярная блокада, AV-блокада II и III степени (без искусственного водителя ритма). БА и бронхоспазм в анамнезе. Нелеченная феохромоцитома. Метаболический ацидоз. Брадикардия (ЧСС ‹60 уд./мин). Артериальная гипотензия (систолическое АД ‹90 мм рт. ст.). Тяжелые формы нарушения периферического кровообращения.
Особые указания
у больных, принимавших небиволол на протяжении 3 лет, развития толерантности к нему не отмечали. Блокаторы ?-адренорецепторов можно применять как для монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. До сих пор дополнительный гипотензивный эффект отмечали лишь при комбинированном применении Небилета и 12,5–25 мг гидрохлоротиазида.
Общими при назначении блокаторов ?-адренорецепторов являются определенные меры предосторожности.
Со стороны сердечно-сосудистой системы. Как правило, пациентам с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью блокаторы ?-адренорецепторов не назначают, пока их состояние не стабилизируется. Прекращать терапию блокаторами ?-адренорецепторов пациентам с ИБС следует постепенно, то есть на протяжении 1–2 нед. При необходимости, с целью предотвращения обострения заболевания, рекомендуется одновременно начинать лечение препаратом-заменителем. Блокаторы ?-адренорецепторов могут служить причиной появления брадикардии. Если ЧСС в состоянии покоя снижается до 50–55 уд./мин и/или у пациента развиваются симптомы, указывающие на брадикардию, дозу рекомендуют снизить.
Блокаторы ?-адренорецепторов следует применять с осторожностью при лечении:
• пациентов с нарушением периферического кровообращения (синдром Рейно, перемежающаяся хромота), поскольку может развиться обострение указанных заболеваний;
• пациентов с AV-блокадой I степени в связи с отрицательным влиянием блокаторов ?-адренорецепторов на проводимость;
• пациентов со стенокардией Принцметала вследствие беспрепятственной, опосредованной через ?-адренорецепторы вазоконстрикции коронарных артерий (блокаторы ?-адренорецепторов могут повышать частоту и длительность приступов стенокардии).
Анестезия. Поддержание блокады ?-адренорецепторов снижает риск нарушений сердечного ритма во время введения в наркоз и интубации. Если при подготовке к хирургическому вмешательству прием блокаторов ?-адренорецепторов следует прервать, то не менее чем за 24 ч до оперативного вмешательства. Осторожность требуется при применении отдельных анестетиков, вызывающих угнетение миокарда, таких как циклопропан, эфир или трихлорэтилен. Появление вагусных реакций у пациента можно предупредить с помощью в/в введения атропина.
Со стороны обмена веществ и эндокринных органов. Небилет не влияет на уровень глюкозы в плазме крови при сахарном диабете. Однако следует быть осторожным при применении небиволола при лечении больных этой категории, поскольку он может маскировать некоторые признаки гипогликемии, например, тахикардию и учащенное сердцебиение. Блокаторы ?-адренорецепторов могут маскировать симптомы тахикардии при гиперфункции щитовидной железы. При внезапном прекращении терапии выраженность этих симптомов может увеличиться.
Со стороны дыхательных путей. Пациентам с обструктивными заболеваниями дыхательных путей блокаторы ?-адренорецепторов следует применять с осторожностью, поскольку это может вызвать или увеличить выраженность симптомов бронхоконстрикции.
Пациенты с недостаточной функцией почек. Рекомендованная начальная доза составляет 2,5 мг небиволола в сутки. При необходимости ее можно повысить до 5 мг/сут.
Пациенты с печеночной недостаточностью. Опыт применения небиволола ограничен, поэтому препарат противопоказан.
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет). Коррекции дозы не требуется, поскольку титрование дозы осуществляется в индивидуальном порядке. Лица в возрасте старше 75 лет во время лечения должны находиться под наблюдением врача, поскольку опыт применения препарата в этой возрастной группе недостаточен.
Применение у детей. Исследования по применению препарата у детей и подростков не проводились, поэтому назначать его детям не рекомендуется.
Применение в период беременности и кормления грудью. Блокаторы ?-адренорецепторов уменьшают кровоснабжение плаценты, что может привести к внутриутробной гибели плода и самопроизвольному аборту или преждевременным родам. Кроме того, возможно появление негативных эффектов (гипогликемии и брадикардии) у плода и новорожденного (развиваются в течение первых 3 сут неонатального периода). Существует повышенный риск развития осложнений со стороны сердца и легких у новорожденного, поэтому не рекомендуется применять препарат в период беременности. Небиволол применяют лишь тогда, когда ожидаемая польза от терапии превышает потенциальный риск для плода; при этом во время лечения необходимо проводить наблюдение за маточно-плацентарным кровообращением и за развитием плода. При подтверждении негативного действия на плод необходимо рассмотреть вопрос о лечении альтернативными препаратами.
Большинство блокаторов ?-адренорецепторов, особенно липофильные субстанции, проникают в грудное молоко, поэтому прием Небилета в период кормления грудью противопоказан.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Исследования данного влияния не проводились. Результаты исследований фармакодинамики свидетельствуют, что Небилет не влияет на психомоторные функции. При управлении транспортными средствами или обслуживании технических средств следует учитывать возможное возникновение головокружения и/или ощущения повышенной утомляемости.
Прежде чем назначать блокаторы ?-адренорецепторов больным с псориазом в анамнезе, следует тщательно взвесить соотношение между возможным риском и пользой от их применения.
Блокаторы ?-адренорецепторов могут повысить чувствительность к аллергенам и увеличить выраженность анафилактических реакций. Данный препарат содержит лактозы моногидрат, поэтому его не следует принимать при наследственной непереносимости галактозы, дефицитом лактазы или синдромом нарушения всасывания глюкозы/галактозы.
