Директор Киевского городского центра сердца Борис Тодуров – один из тех врачей, благодаря которым кардиохирургия в Украине стала мощным и современным инструментом спасения жизни и здоровья граждан. Именно он впервые в стране провел операцию по пересадке сердца. Сегодня возглавляемый профессором Тодуровым центр работает на уровне лучших европейских клиник, тем не менее, в условиях украинского государства такое качество работы дается с большими организационными усилиями. Бюджетное финансирование учреждения ничтожно, а дефицит бюджета центр перекрывает за счет лечения иностранных клиентов, vip-пациентов и спонсорской помощи. В интервью порталу health info Борис Михайлович рассказал о блеске и нищете отечественной кардиохирургии, а также о том, какое будущее ждет эту область медицины в целом.
Борис Михайлович, считается, что кардиохирургия – каторжный труд. Вы сознательно выбрали эту «стезю каторжника»?
Дело случая. В студенческие годы я и не мечтал о кардиохирургии – просто, когда пришло время распределения, то место, на которое я планировал идти в Институте урологии, оказалось занятым. Я вынужден был искать другое пристанище, где можно было бы поработать первые годы, и случайно попал в детское отделение Института Амосова. Я увлекся и уже за месяц понял, что это очень интересная специальность – наверное, оказался в нужное время в нужном месте.
Насколько тяжело Вашему центру сердца справляться с потоком пациентов?
Согласно статистике, все кардиохирургические центры страны вместе взятые делают менее половины операций, в которых нуждаются наши больные. То есть, даже если таких центров, как наш, будет в Украине еще несколько, мы вряд ли полностью перекроем потребность в операциях. Как и везде, у нас большой поток больных и есть очередь. Это довольно тяжело, когда приходится делать по нескольку операций в день, но не в этом главная проблема, ведь у нас работа такая – оперировать. Главная проблема – в отсутствии бюджетного финансирования. Вот, к примеру, к нам везут пациента, а у нас для операции нет клапансодержащего протеза и оксигенатора – аппарата искусственного кровообращения, который насыщает кровь кислородом. Родственники больного будут судорожно искать деньги, а если не найдут – он может умереть.
Сколько сегодня стоит операция средней сложности?
Например, московский центр сердечнососудистой хирургии имени Бакулева за каждую сделанную операцию получает из бюджета страны восемь тысяч долларов. От восьми до десяти тысяч долларов платит за каждого прооперированного больного правительство Грузии. Я это знаю, потому что меня периодически приглашают оперировать там. В Украине средняя стоимость операций составляет порядка сорока тысяч гривен. Как видите, у нас вдвое дешевле: может быть, работаем аккуратнее или экономнее, а скорее всего благодаря малому количеству осложнений, что сокращает расход ценных материалов. Есть операции очень дорогостоящие – например, связанные с эндопротезированием, ведь на один эндопротез уходит около 150 тысяч гривен. И при всем при этом государство финансирует наш центр лишь на 5% от необходимого.
Вы первым в Украине сделали операцию по пересадке сердца. Сколько человек сегодня живет с пересаженным сердцем в нашей стране и как им живется?
Сейчас в Украине с пересаженным сердцем живет два человека – это мои пациенты Эдуард Соколов и Сергей Маценко. Один оперировался десять лет назад, другой – пять. Живут они довольно полноценно. Конечно, принимают иммунодепрессанты, но это не мешает вести нормальный образ жизни. Много людей с пересаженными сердцами участвуют в параолимпийских играх, берут участие в чемпионатах по разным видам спорта. В США, например, это очень популярно.
Ухудшается ли здоровье сердечнососудистой системы среднестатистического украинца по сравнению с прошлыми десятилетиями?
Я не могу сказать, что оно ухудшается. Но срок жизни среднестатистического украинца в среднем на 12-15 лет меньше, чем у жителя Европы. Нам необходимо много догонять, а мы по темпам развития здравоохранения серьезно отстаем. Около 67% в структуре смертности в Украине занимают именно сердечнососудистые заболевания. Словом, тут есть над чем работать. Чтобы хоть как-то выровнять ситуацию, следует открыть еще несколько межрегиональных центров, подобных нашему. Пока что мы – городской центр – оперируем практически 70% иногородних больных.
Что для Вас значит «работать по европейским стандартам»?
Видите, на газоне перед нашим центром растут розы, потому что забота о пациенте начинается еще там. Вы не встретите у нас персонала в грязных костюмах и стоптанных тапках. Вы не увидите здесь врачей в халатах с рекламой лекарств на кармане. Когда доктора наук или даже академики одевают такие халаты, подаренные фирмами, – это позор. Я запретил врачам носить любую рекламу, а халаты у нас шьют индивидуально по размеру. У нас убирают пол со специальными уборочными тележками и немецкими чистящими растворами. У нас комфортные палаты и качественная еда в столовой. Я говорю об этих мелочах, потому что с них начинается культура обслуживания. Пациент не имеет возможности оценить работу хирурга, поскольку находится в операционной под наркозом, а вот эти вещи он оценит сразу.
Кстати, если вы в какой-нибудь поликлинике придете к доктору, а у него грязный рукав – даже не разговаривайте с ним, уходите из кабинета. Скорее всего, такой врач не знает, чем он должен заниматься.
Насколько интенсивно развиваются технологии в кардиохирургии?
Каждые пять лет в кардиохирургии происходит революция: совершенствуется компьютеризация, появляются новые методики, новый технические возможности – особенно в диагностике. Технический прогресс заметно улучшил результаты работы: сегодня мы боремся за уменьшение летальности не на проценты, а на десятые доли процента. Это как в большом спорте, где новый рекорд по бегу может отличаться от предыдущего на сотую долю секунды.
Двадцать пять лет назад не было эхокардиографии, и когда она появилась, мы начали видеть то, чего не видели раньше. Не было эндоскопических инструментов. Не было эндоваскулярных методик лечения. То же стентирование появилось у нас в начале девяностых и перевернуло все подходы к лечению инфаркта и ишемической болезни. А сегодня есть возможность таким методом имплантировать аортальные клапаны, ставить окклюдеры, протезировать разные участки аорты.
Семь лет назад еще не существовало ни трехтеслового магнитно-резонансного томографа, ни 64-срезового компьютерного томографа, позволяющего делать диагностику врожденных пороков сердца. У нас не было таких радиоизотопных компьютерных томографов, которые помогают определять жизнеспособность миокарда. Теперь мы используем это все с большой пользой для пациентов.
Но скажите, не нивелируют ли новейшие технологии кардиохирургии «ручное» мастерство хирурга?
Нет. Любая новая технология требует скорее повышения мастерства. Постоянно появляются новые инструменты, новые подходы. Хирургу часто приходится работать, видя свою манипуляцию только на экране. Это уже дистанционная, виртуальная хирургия, требующая совершенно новых навыков.
Раньше кардиохирург занимался всем – и врожденными пороками, и приобретенными, и диагностикой, и прочим. Сейчас, как и в других областях медицины, в кардиохирургии происходит расслоение специальности на более узкие специализации. Анестезиология отделилась от реаниматологии, от анестезиологии отпочковалась перфузиология, чья задача – обеспечение искусственного кровообращения оперируемого пациента. Кардиохирургия разделилась на рентгенэндоваскулярную и обычную. А обычная, в свою очередь, разделилась на детскую и взрослую. Это нормально, потому что если врач не совершает какую-то тонкую манипуляцию каждый день, а только раз в неделю – он никогда не научится делать ее хорошо. Для больших городов эта узкая специализация оправдана. Хотя я – специалист «старой» школы, считаю себя универсальным хирургом. Это дает преимущество и запас прочности, а кроме того, снижает риски, ведь когда во время операции нужно быстро переключиться с одного направления на другое, не приходится никого звать – просто берешь и делаешь сам.
Известно, что трансплантология в Украине практически не развивается из-за проблем с законодательной базой. К примеру, в отношении донорства органов действует презумпция несогласия, то есть, если человек при жизни не изъявил желания стать донором, посмертный забор органов у него запрещен «по умолчанию». Что нужно изменить в этом вопросе?
Думаю, сегодня изменить закон в пользу презумпции согласия нереально. Наши люди ментально не готовы к такому повороту событий, поскольку в обществе нет необходимого доверия к врачам. Поэтому и депутаты как представители избирателей вряд ли проголосуют за такой закон. Я считаю, оптимальным вариантом было бы оставить презумпцию несогласия, но при этом ввести механизм прижизненного согласия, что допускается действующим законом. Это когда человек, получая паспорт или водительские права, имеет возможность лично обозначить, что он в случае своей смерти (или смерти своего мозга) согласен отдать органы для трансплантации. Это было бы правильно, и пускай таких людей поначалу нашлось бы немного, но они помогли бы спасать тысячи жизней. В США в таких случаях на водительских правах под фото ставится маленькая красная печать с отметкой: «Organ donor». И если человек попадает в автокатастрофу и погибает, по его правам сразу ясно, что он при жизни дал согласие на забор органов.
Каким Вам видится будущее кардиохирургии?
Думаю, на наш век еще хватит «рукоделия», но в дальнейшем открытых вмешательств будет все меньше и меньше. В общей хирургии все уже к этому идет – к лапароскопическим, эндоскопическим манипуляциям. Многие наши процедуры станут менее инвазивными. Кроме того, наверное, будущее – за генной инженерией. Мы сегодня вынуждены хирургически лечить последствия заболеваний – ревматизма, атеросклероза и других. Думаю, генетики и биохимики найдут способы предотвращать эти заболевания на ранних этапах развития. А кардиохирургия останется для лечения врожденных пороков сердца и травматических повреждений.
Есть стереотип о том, что хирургия – самая циничная специальность и что доля цинизма даже необходима, дабы уверенно «резать по живому»…
Это не столько цинизм, сколько общий стиль мышления людей, которые часто видят смерть, поэтому и к жизни относятся несколько по-другому. Мы слишком хорошо знаем, как хрупка человеческая жизнь. Вот только недавно жил себе успешный бизнесмен, у него, скажем, были фабрики и заводы, хорошая «корочка» в кармане. Казалось бы, он – хозяин жизни, защищенный от всего. Но на рыбалке он подхватил насморк, через неделю у него развился какой-нибудь миокардит, через месяц он стал инвалидом, а еще через месяц – умер. Мы видим подобные случаи постоянно, поэтому готовы к любому развитию событий – и в своей собственной жизни в том числе.
А вообще, я цинизм очень не люблю. Не терплю, когда молодые хирурги в своей работе используют сленг, не терплю грязных анекдотов о врачах. Я всячески препятствую тому, чтобы в центре сердца была циничная атмосфера. Наверное, проще жить, будучи циником, но это разрушает нашу нравственность и в итоге – саму идею врачевания. Ведь наши принципы с цинизмом несовместимы – бороться до конца, спасать всех без исключения, относится к больному, как к родственнику. Без этого теряется весь смысл нашей работы. Мы же не просто лечим тело. Мы в известной мере проповедуем правильный образ жизни, и к нам прислушиваются пациенты. Наши советы касаются не только того, какие таблетки стоит пить, но и того, как надо жить. Нужно тщательно взвешивать каждое слово. Врачи являются носителями нравственности, как и священники, учителя, актеры, журналисты, писатели.
Что для вас самое сложное в профессии – потеря пациента?
Конечно, привыкнуть к потере пациентов невозможно, но мы понимаем, что как бы не старались, остается определенный процент летальности. 1-2% больных неизбежно умирают не только у нас, но и в ведущих мировых центрах. По-настоящему сложно бывает бороться с искусственными трудностями.
Такими как бюрократия?
Бюрократия, нигилизм в обществе, неуважение к нашей специальности, особенно когда оно возникает у людей власти, от которых мы зависим. Я недавно был на сессии Киеврады, просил о помощи, а вместо этого выслушал столько всякой грязи… Вот это мешает жить так, что опускаются руки. А когда чувствуешь признание, благодарность, понимание – это единственное, что держит нас на плаву.
Проблемы с финансированием – действительно ужасное явление, ведь спасение жизней в нашей ситуации связано с дорогостоящими технологиями и расходными материалами. В эту минуту к нам везут очередного пациента, которого нужно спасать. С одной стороны, денег на операцию и все нужные материалы нет, а с другой – действует уголовная ответственность врачей за неоказание помощи больному.
Может ли один человек, придя на пост министра здравоохранения, изменить ситуацию с украинской медициной?
Может. Этот центр сердца, в котором мы сейчас беседуем, сделали европейской клиникой группа энтузиастов, которые захотели этого. Я – один из них. Любой человек, желающий изменить «мир к лучшему», может сделать очень много – будь он президент, министр, врач или журналист. Посмотрите на Грузию – пришел новый президент с новой командой и изменил всю страну за несколько лет. Я езжу в Грузию оперировать с большим удовольствием. Там теперь вообще не берут взяток – ни таможенники, ни гаишники. Там никто не дает взяток врачам – даже бутылки вина не принесут. Метаморфозы страны удивительны! Работает страховая медицина! Я ведь приезжал туда семь лет назад и видел толстые решетки на окнах домов и балконах вплоть до пятого этажа – воровство процветало. Из каждой квартиры торчала труба от печки – топили дровами! А сегодня это современная страна с развитой кардиохирургией и нормальным финансированием. Там цивилизованные европейские подходы к любой деятельности – к экономике, малому бизнесу, медицине, финансам, строительству. Европейские ценности были взяты за основу и насильно внедрены в общество. Создана жесткая система антикоррупционного контроля над чиновниками, даже с практикой провокаций. Может, не все, но многое из опыта Грузии я взял бы на вооружение – и в организации здравоохранения в частности.
Вы стажировались в Германии, часто оперируете в других странах. Что заставляет Вас всякий раз возвращаться в Украину?
У меня никогда не было мысли куда-либо уезжать насовсем. Мои предки – понтийские греки, жившие на территории нынешней Украины – в Херсонесе – три тысячи лет назад. Я – настоящий абориген этой страны, здесь прожили уж точно поколений сто моих предков. Мои родители знали древнегреческий язык. К ним даже приезжали лингвисты из Греции как к носителям языка, на котором изъяснялся Эзоп. Я здесь дома, хотя по натуре – космополит. Кардиохирурги часто путешествуют по работе, потому как мы востребованы и в других странах. Я одинаково хорошо себя чувствую в Германии, США, Молдавии, Грузии, Косово, много оперировал в арабских странах, где тоже чувствовал себя отлично. В то же время, считаю, что нужно иметь гордость за то дело, которое делаешь на родине, и посвятить ему всю жизнь. Тогда есть шансы на серьезный результат. Тогда «за державу» не будет обидно.
