Форма выпуска, состав и упаковка
• табл. п/о 5 мг, № 30
• Quinaprilum 5 мг
Прочие ингредиенты: магния карбонат, желатин, лактоза, кросповидон, магния стеарат, оpadry белый OY-S-7331, гидроксипропилметилцеллюлоза, титана диоксид, макрогол 400, воск канделильский, гидроксипропилцеллюлоза.
№ UA/1570/01/01 от 13.05.2009 до 13.05.2014
• табл. п/о 10 мг, № 30
• Quinaprilum 10 мг
Прочие ингредиенты: магния карбонат, желатин, лактоза, кросповидон, магния стеарат, оpadry белый OY-S-7331, гидроксипропилметилцеллюлоза, титана диоксид, макрогол 400, воск канделильский, гидроксипропилцеллюлоза.
№ UA/1570/01/02 от 13.05.2009 до 13.05.2014
• табл. п/о 20 мг, № 30
• Quinaprilum 20 мг
Прочие ингредиенты: магния карбонат, желатин, лактоза, кросповидон, магния стеарат, оpadry белый OY-S-7331, гидроксипропилметилцеллюлоза, титана диоксид, макрогол 400, воск канделильский, гидроксипропилцеллюлоза.
№ UA/1570/01/03 от 13.05.2009 до 13.05.2014
• табл. п/о 40 мг, № 28
• Quinaprilum 40 мг
Прочие ингредиенты: магния карбонат, желатин, лактоза, кросповидон, магния стеарат, оpadry белый OY-S-7331, гидроксипропилметилцеллюлоза, титана диоксид, макрогол 400, воск канделильский, гидроксипропилцеллюлоза.
№ UA/1570/01/04 от 13.05.2009 до 13.05.2014
Фармакологическое действие
квинаприла гидрохлорид (INN — Quinaprilum) представляет собой этиловый эфир ингибитора АПФ квинаприлата, не содержащий сульфидную группу. При приеме препарата внутрь происходит быстрая деэтерификация квинаприла до квинаприлата (дикислоты квинаприла, основного метаболита), который является эффективным ингибитором АПФ. Механизм действия квинаприла заключается в ингибировании циркулирующего в крови и тканевого АПФ, что уменьшает вазопрессорную активность и секрецию альдостерона. Снижение уровня ангиотензина II по механизму обратной связи приводит к повышению секреции ренина и его активности в плазме крови. Хотя считают, что основной механизм антигипертензивного эффекта проявляется через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, квинаприл проявляет антигипертензивное действие даже у пациентов с низкорениновой АГ.
Назначение квинаприла пациентам, начиная с умеренно выраженной до тяжелой АГ в дозе 10–40 мг, приводит к снижению АД как в положении сидя, так и стоя, с минимальным влиянием на сердечный ритм. Антигипертензивный эффект развивается в течение 1 ч, максимальный эффект — через 2–4 ч после приема препарата. У некоторых пациентов стабильный гипотензивный эффект отмечается через 2 нед лечения. При применении в рекомендуемых дозах антигипертензивное действие препарата поддерживается у большинства пациентов в течение 24 ч и сохраняется при продолжительном применении препарата. Снижение АД, вызванное квинаприлом, сопровождается снижением ОПСС и сопротивлением сосудов почек при незначительном изменении или отсутствии изменений ЧСС, сердечного индекса, почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации и фильтрационной фракции.
После приема внутрь максимальная концентрация квинаприла в плазме крови достигается в течение 1 ч. Абсорбируется приблизительно 60% препарата, системная биодоступность в форме квинаприлата — 38%. Максимальная концентрация квинаприлата в плазме крови достигается приблизительно через 2 ч после приема квинаприла внутрь. Период полувыведения из плазмы крови — около 1 ч. Квинаприлат выводится главным образом путем почечной экскреции и имеет полупериод эффективной кумуляции (приблизительно 3 ч). Приблизительно 97% квинаприла или квинаприлата, циркулирующих в плазме крови, связаны с белками. У пациентов с почечной недостаточностью период полувыведения квинаприлата увеличивается со снижением клиренса креатинина. Фармакокинетические исследования, проводившиеся у пациентов с выраженной почечной недостаточностью, находящихся на постоянном гемодиализе или постоянном амбулаторном перитонеальном диализе, указывают на то, что диализ не оказывает существенного влияния на клиренс квинаприла и квиналаприлата. Существует линейная корреляция между клиренсом хиналаприлата из плазмы крови и клиренсом креатинина. Элиминация хиналаприлата также снижена у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет). Концентрация хиналаприлата снижена у пациентов с алкогольным циррозом печени в связи с нарушением деэтерификации квинаприла. Квинаприл и его метаболиты не проникают через ГЭБ.
Дозировка
АГ
Монотерапия: рекомендуемая начальная доза Аккупро для пациентов, которые не принимают диуретики, составляет 10–20 мг 1 раз в сутки. В зависимости от клинического эффекта доза может быть повышена до 20–40 мг/сут в 1–2 приема. При необходимости коррекция дозы может проводиться с интервалами в 2–4 нед. Эффективный контроль АД у большинства пациентов достигается при приеме препарата 1 раз в сутки. Максимальная доза квинаприла составляет 80 мг/сут.
Одновременное назначение диуретиков: у пациентов, которые должны продолжать лечение диуретиками, начальная рекомендуемая доза Аккупро составляет 5 мг; позднее она может быть постепенно повышена до достижения оптимального эффекта.
Застойная сердечная недостаточность
Рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг в 1–2 приема. Если начальная доза квинаприла переносится хорошо, ее можно постепенно повысить до эффективной дозы, обычно 10–40 мг/сут в 2 приема равными частями.
Элиминация квинаприла зависит от функционального состояния почек. Рекомендуемая начальная доза Аккупро у пациентов с клиренсом креатинина выше 30 мл/мин составляет 5 мг, а у пациентов с клиренсом креатинина меньше 30 мл/мин — 2,5 мг. Если начальная доза переносится хорошо, препарат можно со следующего дня принимать 2 раза в сутки. Из-за отсутствия чрезмерной гипотензии или существенного ухудшения функции почек доза может быть повышена с интервалом 1 нед с учетом клинического и гемодинамического эффекта.
Передозировка
наиболее вероятным клиническим проявлением передозировки может быть тяжелая артериальная гипотензия, требующая в/в введения плазмозамещающих р-ров. Проводят симптоматическую и поддерживающую терапию. Гемодиализ и перитонеальный диализ не оказывают существенного влияния на выведение квинаприла и квинаприлата.
Лекарственное взаимодействие
прием тетрациклина вместе с квинаприлом уменьшает абсорбцию тетрациклина приблизительно на 28–37%. Уменьшение абсорбции обусловлено присутствием карбоната магния как наполнителя в препарате Аккупро.
У пациентов, которые одновременно принимали препараты лития и ингибиторы АПФ, отмечался повышенный уровень лития в сыворотке крови и симптомы токсичности лития. Назначать комбинацию этих препаратов следует с осторожностью; рекомендуется частый контроль уровня лития в сыворотке крови. Дополнительное использование диуретика повышает риск развития литиевой интоксикации.
При назначении квинаприла с пропранололом, гидрохлоротиазидом, дигоксином или циметидином не наблюдалось никаких клинически значимых фармакокинетических взаимодействий.
Антикоагулянтный эффект при однократном приеме варфарина (по показателю протромбинового времени) существенно не изменяется при одновременном приеме квинаприла 2 раза в сутки.
Одновременная терапия тиазидными диуретиками и/или блокаторами ?-адренорецепторов усиливает антигипертензивный эффект квинаприла.
При одновременном назначении квинаприла с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен или амилорид), калиевыми добавками или калийсодержащими солезаменителями их следует применять с осторожностью и при соответствующем контроле уровня калия в сыворотке крови. У пациентов, принимающих квинаприл (как и другие ингибиторы АПФ), уровень калия в сыворотке крови может повышаться. При одновременном применении квинаприл может уменьшать гипокалиемию, вызванную тиазидными диуретиками. В связи с риском дальнейшего повышения уровня калия в сыворотке крови, сочетанную терапию с калийсберегающими диуретиками следует начинать с осторожностью, регулярно контролируя уровень калия в сыворотке крови.
У некоторых пациентов с нарушенной функцией почек, которые принимают НПВП, после начала приема ингибиторов АПФ вероятно дальнейшее ухудшение функции почек. Обычно это состояние обратимо. Возможно снижение терапевтического эффекта квинаприла при одновременном назначении с НПВП.
Ингибиторы АПФ, включая квинаприл, могут повышать чувствительность к инсулину или пероральным гипогликемизирующим препаратам, что может приводить к развитию гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом. В этом случае необходимы дополнительные наблюдения.
Побочные действия
обычно незначительно выражены и кратковременны. Чаще всего в контролируемых испытаниях наблюдались такие побочные эффекты: головная боль (7,2%), головокружение (5,5%), кашель (3,9%), повышенная утомляемость (3,5%), ринит (3,2%), тошнота и/или рвота (2,8%), миалгия (2,2%). Следует отметить, что кашель обычно непродуктивный, устойчивый и исчезает после прекращения терапии.
Клинически побочные реакции вероятно, возможно или определено связанные или неопределенно связанные с терапией квинаприлом (с или без сопутствующей терапии диуретиками) в контролируемых и неконтролируемых исследованиях и с меньшей частотой выявленные в клинических исследованиях или после регистрационного наблюдения* включают.
Нарушения со стороны органов кроветоворения и лимфатической системы: гемолитическая анемия*, тромбоцитопения*.
Со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции*.
Со стороны ЦНС: вертиго, нервозность, депрессия, сонливость.
Со стороны органа зрения: амблиопия.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: стенокардия, ощущение сердцебиения, тахикардия, постуральная гипотензия*, синкопе*, вазодилатация.
Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту или горле, метеоризм, панкреатит*.
Со стороны кожных покровов: алопеция*, эксфолиативный дерматит*, зуд, повышенная потливость, пузырчатка*, реакции фотосенсибиллизации*, кожная сыпь.
Со стороны опорно-двигательной системы: артралгия
Со стороны мочеполовой системы: инфекции мочевых путей, импотенция.
Общие расстройства и реакции в месте введения: отеки (периферические и генерелизованные),
Единичные побочные проявления: ангиоэдема* наблюдалась у 0,1% пациентов, применяющих квинаприл. Иногда, как и при применении других ингибиторов АПФ, при применении квинаприла наблюдались эозинофильный пневмонит* и гепатит.
Результаты клинических лабораторных исследований: редко — агранулоцитоз и нейтропения (их причинно-следственная связь с применением квинаприла недостоверна), гиперкалиемия.
Креатинин и азот мочевины крови. Повышение (более чем в 1,25 раза выше верхней границы нормы) уровня креатинина и азота мочевины в сыворотке крови наблюдалось в 2 и 2% случаев соответственно при терапии квинаприлом. Повышение более вероятно у пациентов, получающих препарат в комбинации с диуретиками, чем у получающих монотерапию квинаприлом.
Ангионевротический отек. Сообщалось о развитии ангионевротического отека у пациентов, которые получали ингибиторы АПФ (включая 0,1% пациентов, получавших квинаприл). Если у пациента развивается ангионевротический отек гортани, лица, языка, применение квинаприла следует немедленно прекратить; пациенту следует провести адекватную терапию и наблюдать до полного исчезновения отека. Если отек проявляется только на лице и губах, специфического лечения в большинстве случаев не требуется; для устранения симптомов целесообразно применение антигистаминных препаратов. Ангионевротический отек языка, гортани и голосовой щели может представлять угрозу для жизни. При его развитии сразу же должна быть назначена соответствующая неотложная терапия, обязательно включающая п/к введение 0,3–0,5 мл р-ра адреналина (эпинефрина) (1:1000). У пациентов с наличием в анамнезе ангионевротического отека, не связанного с терапией ингибитором АПФ, также повышен риск ангионевротического отека во время лечения ингибитором АПФ.
У больных негроидной расы, у которых применяли ингибиторы АПФ, случаи развития ангионевротического отека встречались чаще, чем у больных других рас. У больных негроидной расы отмечали также несколько меньшее влияние ингибиторов АПФ на АД по сравнению с других расами.
Интестинальная ангиоэдема. У больных, применяющих ингибиторы АПФ, наблюдались проявления интестинального ангионевротического отека. Такие больные жаловались на боль в животе (с/без тошноты или рвоты); в некоторых случаях не было никаких указаний в анмнезе о развитии ангионевротического отека лица и определялся нормальный уровень С-1 эстеразы. Диагноз ангионевротического отека устанавливался с помощью компьютерной томографии органов брюшной полости или ультразвукового исследования или во время хирургического вмешательства. Данные проявления исчезали после прекращения приема препарата.
Интестинальний ангионевротический отек должен быть включен в дифференциальную диагностику у пациентов с болью в животе, которые получают терапию ингибиторами АПФ. У пациентов с наличием в анамнезе ангионевротического отека, не связанного с терапией ингибитором АПФ, может иметь место повышенный риск ангионевротического отека во время лечения ингибитором АПФ.
Анафилактоидные реакции.
Десенсибилизация. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии к яду перепончатокрылых, наблюдались угрожающие жизни анафилактоидные реакции.
У некоторых пациентов данные реакции не возникали при временном перерыве приема ингибиторов АПФ, но возникали вновь при случайной повторной провокации.
Аферез липопротеинов низкой плотности. У пациентов, которые проходили процедуру афереза ЛПНП с декстран-сульфатной абсорбцией, при сопутствующей терапии ингибитором АПФ наблюдались анафилактоидные реакции.
Гемодиализ. Клинические данные показали, что пациенты, которые проходят гемодиализ с использованием определенных типов мембран с высокой интенсивностью потока (полиакрилонитрильные мембраны), могут развиваться анафилактоидные реакции при одновременном применении ингибитора АПФ. Следует избегать подобного сочетания, применяя альтернативные антигипертензивные препараты или альтернативные мембраны для гемодиализа.
Артериальная гипотензия. У пациентов с неосложненной АГ, получавших Аккупро, гипотензия развивалась редко, но она была вероятным следствием терапии ингибиторами АПФ у пациентов с нарушенным водно-электролитным балансом вследствие приема диуретиков, соблюдения низкосолевой диеты, проведения диализа.
У пациентов с застойной сердечной недостаточностью, у которых риск развития выраженной артериальной гипотензии особенно высок, лечение квинаприлом следует начинать в рекомендуемой дозе под медицинским контролем; за этими пациентами следует наблюдать на протяжении первых 2 нед лечения и каждый раз при повышении дозы квинаприла.
При развитии симптоматической гипотензии пациента следует уложить на спину и при необходимости провести в/в инфузию изотонического р-ра натрия хлорида. Кратковременная гипотензивная реакция не является противопоказанием для дальнейшего применения препарата; однако при развитии подобной реакции следует рассмотреть вопрос о применении более низких доз препарата или отмене диуретиков.
У пациентов, которые получали терапию диуретиком в начале лечения квинаприлом, может развиваться симптоматическая гипотензия. Целесообразно отменить диуретик за 2–3 дня до начала лечения квинаприлом. Если АД не контролируется монотерапией квинаприлом, прием диуретиков следует возобновить. Если от использования диуретиков отказаться нельзя, применение Аккупро следует начинать с низкой начальной дозы.
Нейтропения и агранулоцитоз. Прием ингибиторов АПФ иногда может сопровождаться агранулоцитозом и депрессией костного мозга и у больных с неосложненной АГ, но чаще возникает, как правило, у пациентов с почечной недостаточностью, а также с коллагенозами. При применении ингибиторов АПФ у пациентов с коллагенозами и/или почечной недостаточностью необходим регулярный контроль количества лейкоцитов.
Кашель. У больных, применяющих ингибиторы АПФ, включая квинаприл, иногда возникал кашель. Обычно кашель был непродуктивный, постоянный и исчезал после прекращения терапии. Кашель, индуцированный применением ингибиторов АПФ, должен рассматриваться при проведении дифференциальной диагностики кашля.
Условия и сроки хранения
в сухом, защищенном от света месте при температуре до 25 °С.
Показания
АГ (эффективен как в виде монотерапии, так и в сочетании с тиазидными диуретиками и блокаторами ?-адренорецепторов); застойная сердечная недостаточность (при необходимости применяют в комбинации с диуретиками и/или сердечными гликозидами).
Противопоказания
повышенная чувствительность к квинаприлу или другим компонентам препарата, наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с предыдущей терапией ингибитором АПФ, период беременности и кормления грудью, детский возраст.
Перекрестная чувствительность к другим ингибиторам АПФ не была оценена.
Особые указания
снижение функции почек: период полувыведения квинаприлата увеличивается при снижении клиренса креатинина. Рекомендованные начальные дозы для пациентов с нарушенной функцией почек такие:
Клиренс креатинина (мл/мин) Рекомендованная максимальная начальная доза(мг)
60 10
30–60 5
10–30 2,5
?10
*на сегодня нет опыта, чтобы позволить дать специфические рекомендации относительно дозирования этим пациентам.
У лиц с повышенной чувствительностью вследствие угнетения активности ренин–ангиотензин–альдостероновой системы возможно нарушение функции почек. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых функция почек зависит от активности ренин–ангиотензин–альдостероновой системы, терапия ингибиторами АПФ, включая квинаприл, может привести к развитию олигурии и/или прогрессирующей азотемии и редко — ОПН, в том числе с летальным исходом.
Период выведения квинаприлата увеличен из-за снижения клиренса креатинина. Пациентам с клиренсом креатинина ?60 мл/мин квинаприл следует назначать в более низкой дозе (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Дозу препарата таким пациентам следует титровать от низкой до более высокой, учитывая терапевтический эффект, а также регулярно контролировать функции почек (хотя в начальных исследованиях не выявлено ее дальнейшего ухудшения при использовании квинаприла).
У некоторых пациентов с АГ или сердечной недостаточностью без явных признаков поражения сосудов почек при лечении квинаприлом, особенно в сочетании с диуретиком, наблюдалось повышение уровня азота мочевины и креатинина сыворотки крови. Это повышение обычно незначительным обратимым при отмене ингибитора АПФ и/или диуретика. Риск таких изменений выше у пациентов с нарушением функции почек. В таких случаях может понадобиться снижение дозы и отмена диуретика и/или квинаприла.
В клинических исследованиях пациентов с АГ и односторонним или двусторонним стенозом почечной артерии, после терапии с ингибитором АПФ наблюдалось повышение азота мочевины крови и креатинина сыворотки крови. Это повышение было почти всегда обратимым при отмене терапии ингибитором АПФ и/или диуретиком. В таких случаях необходим контроль функции почек пациентов на протяжении первых нескольких недель терапии.
Нарушение функции печени. Квинаприл в комбинации с диуретиком нужно применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции или прогрессирующим заболеванием печени, поскольку небольшие изменения водно-электролитного баланса могут обусловить развитие печеночной комы. Метаболизм квинаприла до квинаприлата в норме происходит под действием печеночной эстеразы. Концентрация квинаприлата снижается у больных с алкогольным циррозом печени вследствие нарушения деэтерификации квинаприла.
Гиперкалиемия и калийсберегающие диуретики. Как при применении других ингибиторов АПФ, так и при применении квинаприла может возрастать уровень ионов калия в сыворотке. При одновременном применении квинаприл может уменьшать гипокалиемию, вызванную тиазидными диуретиками. Исследования совместного применения квинаприла и калийсберегающих диуретиков не проводили. Поскольку существует риск роста концентрации калия в сыворотке, важно, чтобы комбинированная терапия у больных, получающих терапию калийсберегающими диуретиками начиналась осторожно под тщательным контролем уровня калия в сыворотке крови.
Гипогликемия и диабет. Применение ингибиторов АПФ может сопровождаться гипогликемией у больных диабетом, которые принимают инсулин или пероральные гипогликемизирующие средства. Поэтому нужно тщательно наблюдать состояние таких больных.
Хирургия/анестезиология. При необходимости хирургического вмешательства следует проинформировать анестезиолога о том, что пациент принимает квинаприл, поскольку возможно развитие выраженной артериальной гипотензии/коллапса.
Применение у людей пожилого возраста. Возраст не оказывает существенного влияния на эффективность и профиль безопасности препарата, поэтому рекомендуемая начальная доза Аккупро у пациентов пожилого возраста составляет 10 мг 1 раз в сутки; при необходимости она может быть скорректирована с учетом уровня АД.
Применение в период беременности и кормления грудью
При применении в период беременности ингибиторы АПФ могут вызывать фетальную и неонатальную заболеваемость и смертность. Перед применением квинаприла в период беременности нужно рассмотреть его возможное неблагоприятное влияние на плод. Если беременнность наступила в период приема квинаприла, препарат необходимо отменить.
При приеме ингибиторов АПФ на протяжении II и III триместра беременности были сообщения о гипотензии, почечной недостаточности, гипоплазии черепа и/или смерти новорожденных. Также сообщалось о развитии олигогидроамниона, что вероятно, является следствием сниженния функции почек плода; в связи с этим отмечались контрактуры конечностей, черепно-лицевые деформации, гипоплазия легких и задержка внутриутробного роста. Если в течение I триместра эмбрион или плод испытал влияние препарата, следует как можно раньше информировать мать о степени риска, даже если не было диагностовано возникновение побочных проявлений.
Женщинам, которые на протяжении II и III триместра беременности применяли ингибиторы АПФ, нужно сообщить о потенциальном риске для плода; для диагностики олигогидроамниона необходимо проводить частое ультразвуковое исследование. В случае диагностики олигогидроамниона, применение квинаприла необходимо прекратить, применение исключительно может быть продлено лишь при условии, что он является жизненно необходимым для матери.
Другим потенциальным риском для плода и новорожденного при применении ингибиторов АПФ является задержка внутриутробного роста, недоношенность и незакрытие артериального протока; возможно также наступление смерти плода. Однако остается неизвестным, что служит причиной развития таких побочных проявлений — применение препарата или сопутствующие заболевания матери. Неизвестно также, какой неблагоприятный фактор, действующий в I триместр беременности, может вызвать повреждение плода.
Грудным детям, матери которых в период беременности получали ингибитор АПФ, а следовательно, дети были подвержены внутриутробному влиянию ингибиторов АПФ, необходимо наблюдение — контроль гипотензии, олигоурии и гиперкалиемии. Если имеет место олигурия, необходимо обратить внимание на поддержание АД и почечной перфузии.
Ингибиторы АПФ, включая квинаприл, в ограниченном количестве выделяются с грудным молоком. Поэтому в период лечения препаратом Аккупро рекомендовано прекратить кормление грудью.
Дети. Безопасность и эффективность применения Аккупро у пациентов детского возраста не исследовали.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом и работать с потенциально опасными механизмами. Скорость реакций при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами в начале лечения препаратом Аккупро может быть нарушена.
