Форма выпуска, состав и упаковка
- табл. 2 мг, № 30
- Глимепирид 2 мг
Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, натрия крахмалгликолят, повидон 25 000, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, железа оксид желтый (Е172), индигокармин алюминиевый лак (Е132).
№ UA/7389/01/01 от 04.12.2007 до 04.12.2012
- табл. 3 мг, № 30
- Глимепирид 3 мг
Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, натрия крахмалгликолят, повидон 25 000, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, железа оксид желтый (Е172).
№ UA/7389/01/02 от 04.12.2007 до 04.12.2012
- табл. 4 мг, № 30
- Глимепирид 4 мг
Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, натрия крахмалгликолят, повидон 25 000, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, индигокармин алюминиевый лак (Е132).
№ П.08.03/07307 от 04.12.2007 до 04.12.2011
- табл. 6 мг, № 30
- Глимепирид 6 мг
Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, натрия крахмалгликолят, повидон 25 000, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, лак FCF желтый, пигментированный алюминиевой пудрой.
№ UA/7389/01/04 от 04.12.2007 до 04.12.2012
Фармакологическое действие
Фармакодинамика. Глимепирид — пероральный гипогликемизирующий препарат, производное сульфонилмочевины. Влияние глимепирида реализуется путем стимуляции высвобождения инсулина из ?-клеток поджелудочной железы. Как и другие производные сульфонилмочевины, он повышает реактивность ?-клеток поджелудочной железы к физиологической стимуляции глюкозой. Кроме того, глимепирид, так же, как и другие производные сульфонилмочевины, очевидно, оказывает выраженное экстрапанкреатическое действие.
Высвобождение инсулина. Сульфонилмочевина регулирует секрецию инсулина, закрывая АТФ-зависимые калиевые каналы на мембране ?-клетки. Такое закрытие приводит к деполяризации клеточной мембраны, вследствие чего приоткрываются кальциевые каналы и в клетку поступает большое количество кальция. Это стимулирует высвобождение инсулина путем экзоцитоза.
Глимепирид с высокой тропностью присоединяется к белку на мембране ?-клеток, связанного с АТФ-зависимым калиевым каналом, но не в том месте, к которому обычно присоединяется сульфонилмочевина.
Экстрапанкреатическая активность. Экстрапанкреатическое действие состоит, в частности, в повышении чувствительности периферических тканей к инсулину и уменьшении захвата инсулина печенью. Транспортировка глюкозы из крови к периферическим мышечной и жировой тканям происходит посредством специальных транспортных протеинов, локализованных на клеточной мембране. Именно транспорт глюкозы к этим тканям является этапом, который лимитирует скорость усвоения глюкозы. Глимепирид очень быстро увеличивает количество активных переносчиков глюкозы на плазмалемме мышечных и жировых клеток, стимулируя тем самым захват глюкозы.
Глимепирид повышает активность фосфолипазы С, специфической для гликозил-фосфатидилинозитола. С этим может быть связано усиление липогенеза и гликогенеза, которое наблюдается в изолированных жировых и мышечных клетках под его действием. Гимепирид препятствует образованию глюкозы в печени, увеличивая внутриклеточную концентрацию фруктоза-2, 6-дифосфата, который, в свою очередь, ингибирует глюконеогенез.
Общие сведения. Для здоровых людей минимальная эффективная пероральная доза составляет 0,6 мг. Действие глимепирида является дозозависимым и воспроизводимым. Физиологический ответ на интенсивную физическую нагрузку, проявляющийся снижением секреции инсулина, сохраняется и после приема глимепирида.
Существенного различия в действии препарата, принятого за 30 мин до или непосредственно перед приемом пищи, не наблюдалось. У больных сахарным диабетом однократная суточная доза может обеспечивать оптимальный метаболический контроль на протяжении 24 ч.
Хотя гидроксипроизводное (метаболит глимепирида) вызывает незначительное, но статистически значимое снижение уровня глюкозы в плазме крови здоровых людей, его влияние в общем действии лекарственного средства незначительно.
Комбинированная терапия с метформином. В одном из исследований показано, что для пациентов, у которых максимальная суточная доза метформина не обеспечивала достаточного метаболического контроля, сопутствующая терапия глимепиридом этот контроль улучшала.
Комбинированная терапия с инсулином. Данных относительно применения комбинированной терапии с инсулином немного. Для пациентов, у которых максимальная суточная доза глимепирида не обеспечивала достаточного гликемического контроля, можно начать сопутствующую терапию инсулином. В двух исследованиях было установлено, что комбинированное лечение так же улучшает метаболический контроль, как и монотерапия инсулином, однако во время комбинированной терапии можно применять более низкие дозы инсулина.
Фармакокинетика. Абсорбция. Биодоступность глимепирида после перорального применения полная. Прием пищи не оказывает существенного влияния на абсорбцию, только несколько снижается ее скорость. Максимальная концентрация (Cmax) в плазме крови достигается приблизительно через 2,5 ч после перорального приема (в среднем 0,3 мкг/мл за несколько приемов суточных доз 4 мг). Между дозой и Cmax и AUC существует линейная зависимость.
Распределение. Глимепирид имеет очень низкий объем распределения (приблизительно 8,8 л), который приблизительно равен объему распределения альбумина, имеет высокую степень связывания с белками крови (99%) и низкий клиренс (приблизительно 48 мл/мин).
У животных глимепирид экскретируется с молоком. Глимепирид может проникать через плаценту, но плохо проникает через ГЭБ.
Биотрансформация и элиминация. Средний период полувыведения, который зависит от концентрации в плазме крови, при условии применения многократных доз составляет 5–8 ч.
После приема высоких доз наблюдалось некоторое удлинение периода полувыведения. После применения однократной дозы меченного радиоактивной меткой глимепирида, 58% метки оказывалось в моче, а 35% — в кале. В неизмененном виде вещество в моче не выявляется. С мочой и калом выводятся два метаболита, вероятнее всего, продукты метаболизма в печени (основной фермент — цитохром Р2С9): гидроксипроизводное и карбоксипроизводное. После приема глимепирида внутрь, заключительные периоды полувыведения этих метаболитов составляли 3–6 ч и 5–6 ч соответственно.
Сравнительный анализ показал отсутствие существенных отличий в фармакокинетике после одноразового и многоразового применения препарата, а вариабельность результатов для одного индивида была очень низкой. Значительной кумуляции не наблюдалось. Фармакокинетика была подобной у мужчин и женщин, а также у молодых и пожилых (старше 65 лет) пациентов. Для пациентов с низким клиренсом креатинина, наблюдалась тенденция роста клиренса и снижение средних сывороточных концентраций глимепирида, причиной чего является, вероятнее всего, более быстрая его элиминация вследствие худшего связывания с белками. Выведение 2-х метаболитов почками снижалось.
Дополнительного риска кумуляции препарата у таких пациентов не было. У пяти пациентов без сахарного диабета после операции на желчном протоке фармакокинетика была подобный таковой у здоровых лиц.
Дозировка
успешное лечение диабета зависит от соблюдения пациентом соответствующего рациона питания, регулярной физической активности, а также постоянного контроля уровня глюкозы в крови и моче. Несоблюдение пациентом диеты не может быть компенсировано приемом таблеток или инсулина. Препарат применяют взрослым. Дозирование зависит от результатов анализа уровня глюкозы в крови и моче.
Начальная доза составляет 1 мг (1/2 таблетки по 2 мг) глимепирида в сутки. Если такая доза позволяет достичь контроля над заболеванием, ее следует применять для поддерживающей терапии.
Если гликемический контроль не является оптимальным, дозу следует повышать до 2, 3 или 4 мг глимепирида в сутки поэтапно (с интервалами в 1–2 нед).
Доза, превышающая 4 мг в сутки, дает лучшие результаты только в отдельных случаях.
Максимальная рекомендуемая доза — 6 мг Амарила в сутки.
Если максимальная суточная доза метформина не обеспечивает достаточного гликемического контроля, можно начать сопутствующую терапию пациента глимепиридом.
Придерживаясь предыдущего дозирования метформина, прием препарата следует начать с низкой дозы, которую потом можно постепенно повышать до максимальной суточной дозы, ориентируясь на желаемый уровень метаболического контроля. Комбинированная терапия должна проводиться под наблюдением врача.
Если максимальная суточная доза Амарила не обеспечивает достаточного гликемического контроля, при необходимости может быть начата сопутствующая терапия инсулином.
Придерживаясь предыдущего дозирования глимепирида, лечение инсулином следует начинать с низкой дозы, которую потом можно повышать, ориентируясь на желаемый уровень метаболического контроля. Комбинированная терапия должна проводиться под тщательным наблюдением врача.
Обычно одной дозы Амарила в сутки достаточно. Ее рекомендуется принимать незадолго до или во время сытного завтрака или (если завтрака нет) незадолго до или во время первого основного приема пищи. Ошибки в применении препарата, например, пропуск приема очередной дозы, никогда нельзя исправлять путем последующего приема более высокой дозы. Таблетку следует глотать не разжевывая, запивая жидкостью.
Если у пациента развивается гипогликемическая реакция на прием препарата в дозе 1 мг в сутки, это означает, что болезнь может быть контролируема только с помощью соблюдения диеты.
Улучшение контроля над сахарным диабетом сопровождается повышением чувствительности к инсулину, поэтому во время курса лечения потребность в глимепириде может снижаться. Во избежание гипогликемии следует постепенно снижать дозу или вообще прервать терапию.
Необходимость в пересмотре дозирования также может возникнуть, если у пациента изменяется вес тела или образ жизни или действуют другие факторы, повышающие риск гипо- или гипергликемии.
Переход от пероральных гипогликемизирующих средств к Амарилу
От других пероральных гипогликемизирующих препаратов обычно можно перейти на прием Амарила. Во время такого перехода следует учитывать силу действия и период полувыведения предыдущего средства. В некоторых случаях, особенно если противодиабетический препарат имеет длинный период полувыведения (например, хлорпропамид), до начала приема Амарила рекомендуется подождать несколько дней. Это позволит снизить риск гипогликемических реакций вследствие аддитивного действия двух препаратов.
Рекомендуемая начальная доза — 1 мг глимепирида в сутки. Как отмечалось выше, доза может быть поэтапно повышена с учетом реакции на препарат.
Переход от инсулина к Амарилу
В исключительных случаях больным сахарным диабетом II типа, получающим инсулин, может быть показана замена его на Амарил. Такой переход следует осуществлять под тщательным наблюдением врача.
Передозировка
может приводить к гипогликемии, которая длится от 12 до 72 ч, и после первого уменьшения выраженности симптомов может появляться повторно. Симптомы могут проявиться через 24 ч после всасывания препарата. Как правило, для таких пациентов рекомендуется наблюдение в клинике. Могут возникать тошнота, рвота и боль в эпигастральной области. Гипогликемия часто может сопровождаться неврологическими симптомами, такими как беспокойство, тремор, нарушение зрения, координации, сонливость, кома и судороги.
Лечение состоит, в первую очередь, в предотвращении абсорбции препарата. Для этого необходимо вызвать рвоту, выпить воды или лимонада, принять активированный уголь и сульфат натрия. Если принято большое количество глимепирида, показано промывание желудка, после чего — применение активированного угля и сульфата натрия. В случае тяжелой передозировки необходима госпитализация в отделение реанимации. Как можно скорее следует начать введение глюкозы: при необходимости — сначала одноразовая в/в инъекция 50 мл 50% р-ра, а потом — вливание 10% р-ра, постоянно контролируя гликемию. Дальнейшее лечение симптоматическое.
Оказывая помощь при гипогликемии, особенно маленьким детям, которые случайно приняли Амарил, дозу вводимой глюкозы следует внимательно контролировать во избежание возможного развития опасной гипергликемии. Важно постоянно контролировать гликемию.
Лекарственное взаимодействие
одновременный прием Амарила с определенными лекарственными средствами может вызывать как снижение, так и повышение гипогликемизирующего действия глимепирида. Поэтому другие препараты следует принимать только по назначению или с уведомления врача. Глимепирид метаболизируется с помощью цитохрома Р450 2С9 (CYP 2C9). Известно, что вследствие одновременного приема индукторов (например, рифампицина) или ингибиторов CYP 2C9 (например, флуконазола) этот метаболизм может изменяться.
Результаты исследования взаимодействияіп vivo показали, что флуконазол, один из самых сильных ингибиторов CYP 2C9, увеличивает AUC глимепирида приблизительно вдвое. О существовании этих типов взаимодействий свидетельствует опыт применения Амарила и других производных сульфонилмочевины. Потенцирование гипогликемизирующего действия, а значит, в некоторых случаях и гипогликемия, может возникать в случае одновременного приема с глимепиридом таких лекарственных средств как фенилбутазон, азапропазон и оксифенбутазон, сульфинпиразон, инсулин и пероральные противодиабетические преператы, некоторые сульфонамиды пролонгированного действия, метформин, тетрациклины, салицилаты и ПАСК, ингибиторы МАО, анаболические стероиды и мужские половые гормоны, хинолоновые антибиотики, хлорамфеникол, пробенецид, кумариновые антикоагулянты, миконазол, фенфлурамин, пентоксифиллин (при парентеральном применении в высокой дозе), фибраты, тритоквалин, ингибиторы АПФ, флуконазол, флуоксетин, аллопуринол, симпатолитики, цикло-, тро- и ифосфамиды.
Снижение гипогликемизирующего действия и, соответственно, повышение уровня глюкозы в крови может происходить при одновременном применении таких лекарственных средств: эстрогены и прогестагены, салуретики, тиазидовые диуретики, препараты, стимулирующие функцию щитовидной железы, глюкокортикоиды, производные фенотиазина, хлорпромазин, адреналин и симпатомиметики, никотиновая кислота (в высокой дозе) и ее производные, слабительные средства (продолжительное применение), фенитоин, диазоксид, глюкагон, барбитураты и рифампицин, ацетозоламид.
Антагонисты H2-рецепторов, блокираторы ?-адренорецепторов, клонидин и резерпин могут приводить как к потенцированию, так и снижению гипогликемизирующего действия. Под влиянием симпатолитиков, таких как блокираторы ?-адренорецепторов, клонидин, гуанетидин и резерпин, проявления адренергической контррегуляции гипогликемии могут уменьшаться или вообще отсутствовать. Употребление алкоголя может усиливать или ослаблять гипогликемизирующее действие глимепирида непредвиденным способом.
Глимепирид способен как повышать, так и снижать влияние производных кумарина.
Побочные действия
исходя из опыта применения Амарила и других производных сульфонилмочевины, необходимо учитывать возможность развития таких побочных эффектов препарата:
Со стороны системы крови и лимфатической системы
Иногда: тромбоцитопения от средней до тяжелой степени, лейкопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз, эритроцитопения, гемолитическая анемия и панцитопения, которые обычно исчезают после прекращения лечения.
Иммунные нарушения
Очень редко: аллергический васкулит, легкие реакции повышенной чувствительности, которые могут прогрессировать до тяжелых форм с развитием диспноэ, снижения АД, иногда — шока.
Возможна перекрестная аллергия с сульфонилмочевиной, сульфонамидами или родственными соединениями.
Со стороны метаболизма
Иногда: гипогликемические реакции, возникающие большей частью сразу, могут приобретать тяжелые формы и не всегда легко поддаются коррекции. Возникновение этих реакций зависит, как и при других видах гипогликемизирующей терапии, от субъективных факторов, таких как особенности питания и дозирования.
Орган зрения
Во время лечения (особенно в начале) могут наблюдаться транзиторные нарушения зрения, обусловленные изменением уровня глюкозы в крови.
Со стороны ЖКТ
Очень редко: тошнота, рвота, диарея, давление или ощущения переполнения в желудке, боль в животе, которые редко могут требовать прекращения терапии.
Со стороны гепатобилиарной системы
Может наблюдаться повышения уровня ферментов печени.
Очень редко: нарушение функции печени (например, застой желчи и желтуха), гепатит, который может прогрессировать до печеночной недостаточности.
Со стороны кожи и подкожных тканей
Реакции повышенной чувствительности — зуд, сыпь и крапивница.
Очень редко: фотосенсибилизация.
Лабораторные показатели
Очень редко: гипонатриемия.
Условия и сроки хранения
в защищенном от света месте при температуре 15–25 °C.
Показания
сахарный диабет II типа в случае неэффективности диетотерапии, повышения физической активности и уменьшения массы тела.
Противопоказания
инсулинзависимый сахарный диабет, диабетическая кома, тяжелые нарушения функции печени и почек, повышенная чувствительность к глимепириду и другим компонентам препарата, а также к другим производным сульфонилмочевины и сульфаниламидным препаратам (риск развития реакций гиперчувствительности).
Особые указания
Амарил необходимо принимать незадолго до или во время приема пищи. Если прием пищи происходит каждый раз в разное время или пропускается вообще, прием препарата может послужить причиной гипогликемии. Симптомами гипогликемии могут быть: головная боль, выраженное ощущение голода, тошнота, рвота, усталость, сонливость, нарушение сна, беспокойство, агрессивность, нарушение концентрации внимания и времени реакции, депрессия, дезориентация, расстройства речи и зрения, афазия, тремор, парез, нарушение чувствительности, головокружение, беспомощность, потеря самоконтроля, делирий, судороги, обморочные состояния вплоть до развития комы, поверхностного дыхания и брадикардии. Кроме того, могут наблюдаться такие признаки адренергической контррегуляции, как гипергидроз, липкие кожные покровы, тревожность, тахикардия, гипертензия, ощущение сердцебиения, стенокардия и аритмия сердца.
Клиническая картина тяжелого гипогликемического приступа может напоминать инсульт.
Выраженность симптомов почти всегда можно быстро уменьшить, если немедленно принять углеводы (сахар). Искусственные сахарозаменители не дадут эффекта.
По опыту применения других производных сульфонилмочевины известно, что лечебные мероприятия сначала могут быть успешными, но несмотря на это, симптомы гипогликемии могут появляться снова. Тяжелая или продолжительная гипогликемия, которая лишь временно может быть уменьшена употреблением обычного количества сахара, нуждается в немедленном медикаментозном лечении, а иногда — госпитализации.
Факторы, способствующие возникновению гипогликемии:
- нежелание или (чаще у пожилых пациентов) невозможность поддержания продуктивного контакта с врачом;
- недоедание, нерегулярность или пропуск приема пищи, периоды голодания;
- изменение режима питания;
- дисбаланс между физическими нагрузками и потреблением углеводов;
- употребление алкоголя, особенно в сочетании с пропусками приемов пищи;
- почечная недостаточность;
- тяжелая дисфункция печени;
- передозировка Амарила;
- определенные некомпенсированные нарушения со стороны эндокринной системы, влияющие на метаболизм углеводов, или обратной регуляции гипогликемии (например, определенные нарушения функции щитовидной железы, недостаточность функции передней доли гипофиза или коры надпочечников), одновременный прием некоторых лекарственных средств (см.ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Лечение Амарилом требует постоянного наблюдения за уровнем глюкозы в крови и моче. Кроме того, рекомендуется контролировать количество гликозилированного гемоглобина. Во время применения препарата необходим регулярный контроль функции печени и формулы крови (особенно количества лейкоцитов и тромбоцитов).
В стрессовых ситуациях (например, несчастные случаи, ургентные операции, инфекции, сопровождающиеся лихорадкой) может быть показано временное переведение пациента на применение инсулина.
Нет данных относительно применения Амарила для пациентов с тяжелым нарушением функции печени или тех, кому показан диализ. Больных с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью следует перевести на применение инсулина. Пациентам с редчайшей наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточность или нарушением всасывания глюкозы-галактозы препарат противопоказан.
Период беременности
Риск, связанный с диабетом
Отклонение от нормальных уровней глюкозы в крови во время беременности может быть причиной повышения вероятности возникновения врожденных недостатков развития и перинатальной смертности. Поэтому необходимо тщательно контролировать гликемию в период беременности во избежание тератогенного риска. В период беременности следует применять инсулин. О наступлении беременности следует сообщить врачу.
Риск, связанный с глимепиридом
Нет данных относительно применения глимепирида в период беременности. Согласно результатам экспериментов на животных, препарат обладает токсичным действием на репродуктивную функцию, связанным, вероятно, с фармакологическим (гипогликемизирующим) действием глимепирида.
Поэтому на протяжении всего периода беременности глимепирид противопоказан.
При применении глимепирида и планировании или наступлении беременности, женщину как можно скорее следует перевести на терапию инсулином.
Период кормления грудью
Неизвестно, экскретируется ли глимепирид с грудным молоком. Известно, что глимепирид проникает в грудное молоко крыс. Рекомендуется прекратить лечение глимепиридом в период кормления грудью, поскольку другие производные сульфонилмочевины выявляются в грудном молоке и существует риск возникновения гипогликемии у новорожденного.
Влияние па способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами. Способность к концентрации внимания и скорость реакции могут снижаться вследствие гипогликемии или гипергликемии или, например, ввиду ухудшения зрения. Это может создавать риск в ситуациях, когда такая способность является особенно важной (например, управление автомобилем или работа с механизмами).
Пациента следует предостеречь, чтобы они не допускали развития гипогликемии во время управления транспортным средством. Это особенно касается тех лиц, которые плохо или совсем не могут распознавать у себя симптомы-предвестники гипогликемии, и тех, у кого приступы гипогликемии возникают часто. Необходимо тщательно взвесить необходимость управлять транспортными средствами или работать с механизмами при таких обстоятельствах.
