Диприван – препарат для анестезии с коротким временем действия и небольшим временем наступлением эффекта (около 30 секунд). Диприван содержит пропофол, механизм действия которого до конца не ясен. Вероятно, действие пропофола связано с позитивной модуляцией ингибирующей активности через лиганд-управляемые рецепторы ГАМК. При использовании пропофола для поддержания и индукции наркоза отмечается уменьшение артериального давления и некоторое изменение ЧСС, при этом гемодинамические показатели сохраняются относительно стабильными на протяжении всего периода анестезии.
Угнетение дыхания, которое может развиваться при применении эмульсии Диприван, характерно практически для всех инъекционных средств для анестезии и легко поддается контролю в условиях стационара.
При применении пропофола уменьшается мозговой кровоток, церебральный метаболизм, а также снижается внутричерепное давление (при этом снижение внутричерепного давления более значимо у пациентов с более высокими начальными показателями).
После введения пропофола отмечается быстрое восстановление после анестезии. Вероятность послеоперационной головной боли и рвоты при использовании препарата Диприван ниже, чем при применении ингаляционных средств для анестезии.
В терапевтических дозах Диприван не угнетает продукцию гормонов коры надпочечников.
После болюсной инъекции или прекращения инфузии снижение уровней пропофола описывается как трехкамерная открытая модель, для которой характерно быстрое распределение (время полураспределения 2-4 минуты), быстрое выведение (полувыведение 30-60 минут) и более медленная конечная фаза (когда происходит перераспределение препарата из слабоперфузированных тканей). Общий клиренс пропофола 1,5-2 л/мин. Экскреция реализуется за счет метаболизма в печени с образованием конъюгатов пропофола, выводящихся почками.
В пределах рекомендованных доз фармакокинетика пропофола линейная, при поддержании анестезии уровни пропофола достигают равновесных концентраций, пропорциональных скорости введения.
Показания к применению
Диприван используют для поддержания и индукции общего наркоза.
Препарат Диприван также может применяться у пациентов, которым проводится ИВЛ в условиях реанимации, хирургические или диагностические процедуры (Диприван назначают в качестве средства, обеспечивающего седативный эффект).
Способ применения
Дозирование для взрослых пациентов:
Развитие общей анестезии:
Взрослым пациентам (вне зависимости от проведенной или не проведенной премедикации) дозу титруют с учетом реакции больного до возникновения клинических симптомов анестезии.
Препарат вводят в виде болюсных инъекций или инфузии порядка 40 мг каждые 10 секунд. Доза (средняя) для большинства пациентов до 55 лет достигает 1,5-2,5 мг/кг. Пациентам класса III и IV по шкале ASA препарат Диприван желательно вводить с более низкой скоростью (20 мг каждые 10 секунд).
Общую дозу можно уменьшить за счет снижения скорости введения эмульсии Диприван (порядка 20-50 мг/мин).
Поддержка общей анестезии:
С целью поддержания анестезии и предупреждения недостаточной анестезии следует вводить препарат Диприван в форме постоянной инфузии или повторяющихся инъекций. После препарата Диприван нормализация состояния пациента после анестезии наступает быстро, поэтому необходимо поддержание анестезии, путем введения эмульсии Диприван, до окончания процедуры.
В форме постоянной инфузии вводят Диприван в дозе 4-12 мг/час/кг (отмечается значительная вариабельность эффективности у различных пациентов, однако указанный диапазон доз эффективен практически у всех пациентов).
В форме повторных инъекций Диприван вводят в виде возрастающих доз в диапазоне 25-50 мг соответственно клинической необходимости.
Не рекомендуется превышать максимальную длительность введения препарата (порядка 60 минут), исключая случаи, когда существуют специфические показания для более продолжительного введения, включая злокачественную гипертермию, при которой противопоказано применение ингаляционного наркоза.
Получение седативного действия при интенсивной терапии:
Для обеспечения седации на фоне проведения интенсивной терапии Диприван вводят как постоянную инфузию в вену, скорость которой зависит от необходимой степени седативного эффекта. Средний диапазон доз 0,3-4 мг/час/кг, превышать верхнюю границу диапазона не рекомендуется (исключая случаи, когда риски ниже ожидаемой пользы). При обеспечении седативного действия необходимо мониторить состояние пациента для своевременной коррекции дозы.
У пациентов с риском гиперлипидемии необходимо проверять показатели липидов при инфузии эмульсии Диприван и корректировать дозу при признаках снижения выведения липидов из организма. Если одновременно водится препарат, содержаний липиды, следует снижать дозы Дипривана. В случае если поддержание седативного действия требуется в течение 3 дней и более, количество липидов необходимо контролировать у всех пациентов.
Эмульсия Диприван в 1 мл содержит порядка 0,1 г жиров.
Получение седативного действия при диагностических манипуляциях и хирургических процедурах:
Дозу титруют индивидуально, наблюдая за клиническим ответом, средний диапазон доз 0,5-1 мг/кг за 1-5 минут.
Поддержка седативного эффекта проводится в форме постоянной инфузии, при которой дозу титруют индивидуально с учетом выраженности седативного эффекта, средний диапазон доз 1,5-4,5 мг/час/кг. Также допускаются повторные болюсные введения для поддержания седативного эффекта (в дозе 10-20 мг), болюсное введение обычно используют при необходимости быстрой реализации седативного эффекта.
Пациентам класса III и IV по ASA может требоваться снижение дозы.
Пожилые пациенты:
При расчете доз для пациентов данной категории следует учитывать, что им требуется меньшее количество препарата, чем другим пациентам, чтобы получить аналогичный эффект. Дозы следует корректировать индивидуально, учитывая возраст и общее клиническое состояние пациента. Обычно пожилым пациентам Диприван вводят медленнее, чем молодым пациентам.
Пожилым пациентам не рекомендуется болюсное быстрое введение эмульсии Диприван (исключая случаи индукции анестезии) в связи с повышенным риском развития угнетения дыхания и ССС.
Пациентам класса III и IV по ASA необходимо дополнительно снижать скорость введения и количество пропофола.
Дети:
Индукция и поддержка анестезии:
Диприван 1% не используется для поддержки и индукции анестезии у новорожденных до 1 месяца.
При титровании дозы следует учитывать возраст и реакцию ребенка. Обычно детям Диприван вводят с низкой скоростью до развития клинических симптомов анестезии. Доза (средняя) для индукции анестезии для детей от 8 лет – 2,5 мг/кг, у детей до 8 лет доза (средняя) из расчета на 1 кг веса может быть выше.
Поддержку анестезии осуществляют путем постоянного инфузионного введения пропофола или повторных болюсных введений. Отмечается значительная индивидуальная вариабельность необходимых для поддержки анестезии доз, средний диапазон доз 9-15 мг/час/кг. Детям, не достигшим 3 лет, могут требоваться несколько более высокие дозы из расчета мг/кг. Дозы для поддержания анестезии необходимо титровать для каждого пациента, контролируя адекватность анестезии.
Детям класса III и IV по ASA обычно необходима меньшая доза эмульсии Диприван.
Получение седативного действия при хирургических и диагностических манипуляциях и интенсивной терапии:
Пациентам до 16 лет не рекомендуют Диприван для получения седативного действия при интенсивной терапии.
Особенности использования препарата Диприван:
Диприван должны применять только анестезиологи или врачи, прошедшие обучение по использованию подобных препаратов в условиях интенсивной терапии. В больнице, где используется Диприван, должно присутствовать оборудование для ИВЛ и реанимационных мероприятий.
Диприван не обладает анальгетическим эффектом, поэтому, как правило, при его использовании требуется дополнительное применение анальгетиков.
Для инфузионного введения эмульсию Диприван можно использовать неразведенной (применяя стеклянные контейнеры, шприцы или Диприван 1% в шприцах) или разводить 5% глюкозой для инфузий (в стеклянных флаконах или мешках ПВХ).
Разведение обычно проводят в соотношении не больше 1:5 (на 1 мл раствора 2 мг пропофола).
Приготовление раствора проводят в асептических условиях, срок годности разведенного препарата 6 часов.
Препарат после разведения необходимо вводить только при обеспечении тщательного контроля дозы, в линию для инфузии обязательно должны входить счетчики капель, бюретки или дозирующие насосы. При этом риск не контролированного введения всегда необходимо учитывать во время расчета максимального объема Диприван 1%.
При введении неразведенного Диприван 1% в форме инфузии обязательным условием является использование шприцевого насоса или волюметрического инфузионного насоса.
Разрешается введение Диприван 1% через коннектор (Y-подобный), который установлен рядом с местом введения 5% глюкозы для инфузионного применения, 0,9% хлорида натрия для инфузий или 4% декстрозы с 0,18% натрия хлоридом для инфузий.
Необходимо учитывать, что предварительно наполненный стеклянный шприц по сравнению с пластиковым одноразовым шприцом имеет меньшее сопротивление поршня.
Перед использованием эмульсии Диприван 1% важно проверить систему и дозирующие элементы, а также правильно выбирать режимы при использовании программированных насосов.
Разрешено смешивание эмульсии Диприван 1% с альфентанилом для парентерального применения, в котором содержится альфентанила 500 мкг/мл (порядка 20:1-50:1 в объемном соотношении), раствор готовят в условиях асептики и используют на протяжении не более 6 часов.
С целью уменьшения болезненности в начале введения, эмульсию Диприван можно вводить комбинированно с 0,5-1% лидокаином для инъекции (препарат необходимо выбирать без консервантов), смешивая препараты в соотношении 20:1. Предварительно необходимо исключить непереносимость лидокаина пациентом. Комбинацию эмульсии Диприван 1% с лидокаином используют исключительно для индукции наркоза.
Диприван 1% не проводят сквозь микробиологический фильтр. Следует учитывать, что препарат не содержит консервантов и является благоприятной средой для микроорганизмов, необходимо обеспечивать асептические условия при применении препарата.
Побочные действия
При индукции анестезии у пациентов обычно практически не отмечается признаков возбуждения, наиболее часто регистрировались ожидаемые для анестезии явления, включая гипотензию. Учитывая характер побочных действий и состояние пациентов, нежелательные эффекты могут быть связаны не с использованием препарата, а с проводимыми процедурами или состоянием больных.
При использовании препарата Диприван отмечалось развитие местного и системного нежелательного влияния, в том числе на:
ССС: уменьшение артериального давления, флебит, брадикардия, тромбоз.
Дыхательную систему: временное апноэ (преимущественно при индукции наркоза), отек легких.
ЖКТ: рвота и тошнота в период восстановления после анестезии, панкреатит.
ЦНС: боль и шум в голове во время восстановления после анестезии, опистотонус и судороги при индукции и поддержании анестезии, а также в период восстановления, послеоперационная потеря сознания, изменение либидо.
Опорно-двигательную систему: рабдомиолиз (при введении более 4 мг/час/кг).
Местные реакции: болезненность в месте введения эмульсии Диприван.
Прочие эффекты: лихорадка после операции, изменение цвета мочи при длительном применении.
Реакции аллергического характера: эритема, бронхоспазм, крапивница, отек Квинке, шок.
У детей также отмечалось развитие симптомов отмены и гиперемии.
При развитии гипотензии может требоваться снижение дозы эмульсии Диприван и инфузионное введение жидкости.
В единичных случаях при использовании более 4 мг/час/кг отмечалось развитие гиперкалиемии, асистолии, метаболического ацидоза, недостаточности сердца (иногда летальной).
В сообщениях о нелицензионном применении эмульсии Диприван у новорожденных указывалось на развитие у детей угнетения дыхания и ССС.
Необходимо учитывать, что непроизвольные движения, ассоциированные с применением Дипривана, могут быть потенциально опасны при проведении оперативных вмешательств.
Противопоказания
Диприван не назначают пациентам с непереносимостью пропофола и дополнительных ингредиентов эмульсии (в частности необходимо учитывать содержание соевого масла в эмульсии).
Комбинированное применение с лидокаином противопоказано пациентам с непереносимостью лидокаина.
В педиатрии Диприван не применяют у детей до 1 месяца с целью индукции и поддержания анестезии и у пациентов до 16 лет для достижения седативного эффекта при интенсивной терапии и диагностических/хирургических манипуляциях.
Строго запрещено применение препарата Диприван, если в течение предыдущих 8 часов пациент принимал алкоголь или получал этанолсодержащие препараты.
При проведении электроконвульсивной терапии Диприван не применяют.
Необходимо соблюдать осторожность при использовании эмульсии Диприван (особенно при болюсном введении) у пациентов с угнетением дыхания или острой легочной недостаточностью.
Пациентам с эпилепсией Диприван назначают с осторожностью (в связи с повышенным риском развития судорог).
Также с осторожностью необходимо назначать Диприван при гиповолемии, повышенном внутричерепном давлении, заболеваниях сердца, почек, дыхательной системы и печени.
Ослабленным и пожилым пациентам Диприван назначают с осторожностью (такие пациенты могут требовать меньших доз и скорости введения препарата).
Необходимо с осторожностью применять Диприван при риске развития брадикардии (в том числе, если пациент получает препараты, индуктирующие брадикардию). В подобных случаях может быть рассмотрена возможность назначения антихолинергического препарата перед индукцией анестезии.
Пациентам с нарушенным метаболизмом липидов эмульсию Диприван следует назначать осторожно.
При ожогах, диарее и сепсисе, а также других состояниях с высоким риском дефицита цинка препарат Диприван следует назначать с осторожностью (компоненты препарата образуют комплексы с ионами цинка и могут провоцировать дефицит данного элемента).
Анестезия может негативно влиять на координацию движений и скорость психомоторных реакций, пациенты должны быть предупреждены, что после анестезии не следует водить автомобиль.
Беременность
Безопасность использования препарата Диприван у беременных не установлена. Использовать эмульсию у беременных можно только в случаях крайней необходимости, если есть жизненные показания и отсутствует более безопасная альтернатива.
В акушерстве применять Диприван без крайней необходимости нежелательно, так как он может вызывать неонатальную депрессию.
Не установлена безопасность препарата Диприван при грудном вскармливании.
Лекарственное взаимодействие
Эмульсию Диприван используют при проведении эпидуральной и спинномозговой анестезии.
Разрешено сочетанное применение препарата Диприван со средствами, которые назначаются для премедикации, анальгетиками, миорелаксантами и ингаляционными препаратами. Данные препараты могут усиливать анестезирующий и седативный эффект пропофола, а также повышать риск угнетения дыхания и ССС.
Риск угнетения дыхания и ССС также повышается при сочетанном применении эмульсии
Диприван с препаратами, угнетающими ЦНС, включая алкоголь.
Диприван несовместим с мивакурием, атакурием и миорелаксантами (данные препараты нельзя вводить через одну систему с препаратом Диприван).
Передозировка
Случайное введение завышенных доз теоретически может приводить к угнетению ССС и дыхательной системы. При развитии угнетения дыхания необходимо проведение ИВЛ с применением кислорода. При развитии угнетения ССС необходимо опустить голову пациента вниз, при тяжелых состояниях назначают заменители плазмы и прессорные средства.
Форма выпуска
Эмульсия для инфузионного введения Диприван по 20 мл в стеклянных ампулах, в пачках по 5 ампул.
Условия хранения
Диприван годен 3 года. Хранить препарат после того, как ампула была открыта, запрещено. Разведенный препарат может храниться не более 6 часов, если требуется более продолжительное введение, необходимо заменять препарат новым.
Диприван в ампулах хранят при 2-5 градусах Цельсия. Замораживать эмульсию запрещено.
Состав
В 1 мл эмульсии Диприван содержится:
• Пропофола – 10 мг;
Прочие вещества: соевое масло, глицерин, гидроксид натрия, фосфатид яичный очищенный, динатрия эдетат, вода.
