• ТТС 25 мкг/ч пакет, № 5
• Фентанил 4,2 мг
№ UA/1362/01/01 от 25.06.2009 до 25.06.2014
• ТТС 50 мкг/ч пакет, № 5
• Фентанил 8,4 мг
№ UA/1362/01/02 от 25.06.2009 до 25.06.2014
• ТТС 75 мкг/ч пакет, № 5
• Фентанил 12,6 мг
№ UA/1362/01/04 от 25.06.2009 до 25.06.2014
• ТТС 100 мкг/ч пакет, № 5
• Фентанил 16,8 мг
№ UA/1362/01/03 от 25.06.2009 до 25.06.2014
Фармакологическое действие
Фармакодинамика. Фентанил — синтетический анальгетик, который преимущественно взаимодействует с ?-опиоидными рецепторами. Повышает активность антиноциоцептивной системы, повышает порог болевого ощущения. Нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядру таламуса, гипоталамуса, миндалевидного комплекса.
Основные терапевтические эффекты препарата — обезболивающий и седативный. Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в сыворотке крови у пациентов, не принимавших раньше опиоидные анальгетики, составляет 0,3–1,5 нг/мл. Общее время действия препарата — 72 ч.
Вызывает угнетающее действие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры блуждающего нерва и рвотный центр. Повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в том числе мочеточника, мочевого пузыря, сфинктера Одди), угнетает кишечную перистальтику, повышает всасывание воды в ЖКТ. Практически не влияет на АД. Снижает почечный кровоток. В крови повышает содержание амилазы и липазы.
Способствует засыпанию (преимущественно в связи с устранением болевого синдрома). Вызывает эйфорию.
Скорость развития зависимости от препарата и толерантности к анальгезирующему действию имеет значительные индивидуальные различия.
Фармакокинетика. Дюрогезик обеспечивает постоянное системное высвобождение фентанила на протяжении 72 ч после аппликации.
Дюрогезик изготовляется в четырех модификациях различной силы действия, состав которых одинаков при перерасчете на единицу площади пластыря. Системы площадью 10; 20; 30 и 40 см разработаны для высвобождения в системный кровоток 25; 50; 75 и 100 мкг фентанила в час, что составляет приблизительно 0,6; 1,2; 1,8 и 2,4 мг/сут.
Фентанил высвобождается с относительно постоянной скоростью, которая определяется сополимерной мембраной и диффузией фентанила через кожу. Данный эффект реализуется при помощи уникальной разработки компании «Янссен-Силаг» Полиакрилат адгезив Дюро-Так 4287b.
Благодаря уникальному действию этого компонента нет необходимости включать в состав препарата этиловый спирт.
После аппликации Дюрогезика концентрация фентанила в сыворотке крови постепенно повышается на протяжении первых 12–24 ч и остается относительно постоянной на протяжении остального времени. Величина концентрации фентанила в сыворотке крови пропорциональна размеру TTC. После повторных аппликаций достигается равновесная концентрация в сыворотке крови, которая поддерживается с помощью следующих аппликаций TTC того же размера. Среднее значение содержания не связанных с белками плазмы крови фракций фентанила в плазме крови составляет 13–21%.
После удаления ТТС концентрация фентанила в сыворотке крови постепенно снижается, при этом период полувыведения составляет приблизительно 17 ч (13–22 ч). Продолжительная абсорбция фентанила из кожи (в основном характерна после 4 введений) объясняет медленное исчезновение препарата из сыворотки. У людей пожилого возраста, истощенных или ослабленных больных клиренс фентанила может быть сниженным, что приводит к удлинению периода полувыведения препарата. Метаболизм фентанила происходит преимущественно в печени (N-дезалкилирование и гидроксилирование), а также в почках, кишечнике и надпочечниках. Около 75% фентанила выводится с мочой, преимущественно в виде метаболитов, при этом ?10% препарата — в неизмененном виде. Почти 9% препарата выделяется с калом, преимущественно в виде метаболитов. Проникает в грудное молоко.
Дозировка
пластырь состоит из защитной пленки и трех функциональных слоев. Эти слои расположены в таком порядке:
• наружный слой;
• матрица с фентанилом;
• силиконовый адгезивный слой, покрытый защитной пленкой.
Доза Дюрогезика подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента и должная регулярно оцениваться после аппликации TTC.
Дюрогезик следует наносить на плоскую поверхность кожи туловища или верхних отделов рук.
Для аппликации рекомендуется выбирать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волосы на месте аппликации необходимо состричь (не сбривать). Если перед аппликацией системы место аппликации необходимо вымыть, то это следует сделать чистой водой.
Не следует использовать мыло, лосьоны, масла или другие средства, так как они могут вызвать раздражение кожи или изменить ее свойства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой.
Дюрогезик наклеивать сразу после открытия запаянного пакета. TTC необходимо плотно прижать ладонью к месту аппликации на 30 с. Следует убедиться, что система плотно прилегает к коже, особенно по краям.
Дюрогезик рассчитан на непрерывное использование на протяжении 72 ч. Новая система может быть наклеена на другой участок кожи после снятия прежде наклеенной системы. На один участок кожи трансдермальную систему можно наклеивать только с интервалом в несколько дней.
Начальная доза
При первом использовании доза (размер системы) подбирается, исходя из предыдущего использования опиоидных анальгетиков, степени толерантности и состояния пациента. У пациентов, раньше не принимающих опиоиды, сначала используется Дюрогезик в наиболее низкой дозе — 25 мкг/ч. Такая же доза используется, если пациент раньше получал тримеперидин.
Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта Дюрогезика не может быть сделана ранее чем через 24 ч после аппликации системы как у пациентов, ранее не принимавших опиоиды, так и у пациентов с толерантностью к опиоидам. Этот промежуток времени обусловлен постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке крови после аппликации.
Для успешного перехода с одного препарата на другой предыдущую обезболивающую терапию следует отменить постепенно после аппликации начальной дозы Дюрогезика.
Подбор дозы и поддерживающая терапия
Пластырь-TTC необходимо заменять на новую каждые 72 ч. Доза подбирается индивидуально в зависимости от достижения необходимого обезболивания. Если после аппликации начальной дозы адекватное обезболивание не достигнуто, то через 3 сут доза может быть повышена. Дальше дозу можно повышать через каждые 3 сут. Как правило, за один раз доза повышается на 25 мкг/ч, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральная доза морфина 90 мг/сут приблизительно соответствует дозе Дюрогезика 25 мкг/ч). Для достижения дозы 100 мкг/ч могут одновременно использоваться несколько TTC. Пациентам периодически могут быть необходимы дополнительные дозы анальгетиков короткого действия при возникновении внезапной боли. Некоторым пациентам могут быть нужны дополнительные или альтернативные способы введения опиоидных анальгетиков при применении дозы Дюрогезика, превышающей 300 мкг/ч.
Передозировка
Симптомы: брадипноэ, апноэ, ригидность мышц, угнетение дыхательного центра, снижение АД, брадикардия.
Лечение: удаление TTC, физическая и вербальная стимуляция (пациента необходимо похлопать по щекам, звать и т.д.), при необходимости — вспомогательная вентиляция легких и ИВЛ.
Введение специфического антагониста — налоксона. Угнетение дыхания при передозировке может длиться дольше периода действия антагониста опиоидов, поэтому может возникнуть необходимость в повторном введении налоксона. Симптоматическая и поддерживающая жизненные функции организма терапия (в том числе введение миорелаксантов, ИВЛ, при брадикардии — атропин, при снижении AД — пополнение ОЦК. Исчезновение анальгезирующего эффекта может привести к развитию резкого болевого приступа.
Лекарственное взаимодействие
одновременное применение других препаратов, угнетающих ЦНС, включая опиоиды, седативные и снотворные препараты, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, центральные миорелаксанты, антигистаминные препараты, имеющие седативный эффект и алкогольные напитки, может повышать риск возникновения, вызвать и усиливать гиповентиляцию, снижение АД, чрезмерный седативный эффект (прием любого из указанных препаратов одновременно с применением Дюрогезика требует особого наблюдения за пациентом). Фентанил является лекарственным средством с высокой скоростью высвобождения, который быстро и интенсивно метаболизируется, в основном ферментом цитохрома Р450 CYP 3A4.
Пероральный прием итраконазола (потенциального ингибитора цитохрома Р450 CYP 3A4) в дозе 200 мг/сут не оказывает существенного влияния на фармакокинетические характеристики фентанила. Одновременный прием потенциальных ингибиторов цитохрома Р450 CYP 3A4, таких как ритонавир, может привести к повышению концентрации фентанила в плазме крови.
Следствием этого является усиления или удлинение как терапевтического действия, так и возможных побочных эффектов, что может быть причиной значительного угнетения дыхания. В таких случаях пациенты требуют особенно тщательного наблюдения. Одновременное применение ритонавира и трансдермальной формы фентанила не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда состояние пациента строго контролируется.
Закись азота усиливает мышечную ригидность, эффект снижает бупренорфин.
Необходимо снизить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином, ГКС и гипотензивными препаратами. Ингибиторы МАО повышают риск возникновения тяжелых осложнений.
Побочные действия
Со стороны дыхательной системы: гиповентиляция, бронхоспазм и угнетение дыхания (при передозировке).
Со стороны ЦНС: спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, сонливость, головная боль.
Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, запор, желчная колика в анамнезе.
Прочие: брадикардия, снижение АД, задержка мочи, зуд, усиление потовыделения, кратковременная ригидность мышц (в том числе грудных), толерантность, а также физическая и психическая зависимость. Иногда отмечаются местные реакции, такие как сыпь, эритема и зуд в месте аппликации. Эти реакции обычно проходят в течение 24 ч после снятия TTC.
У некоторых пациентов при переходе от наркотических анальгетиков, принимавших до применения Дюрогезика, возможно появление синдрома отмены опиоидов (тошнота, рвота, диарея, состояние тревоги, озноб).
Условия и сроки хранения
в запаянном пакете при температуре 15–25 °С. Срок хранения — 2 года.
Показания
• хронический болевой синдром сильной и средней выраженности: боль, вызванная онкологическими заболеваниями;
• болевой синдром другого генеза, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками (например нейропатическая, в том числе фантомная боль, артриты, инфекция Herpes zoster).
Противопоказания
гиперчувствительность к фентанилу или к адгезивным веществам, входящим в состав системы. Дюрогезик не следует использовать при острой или послеоперационной боли из-за невозможности подбора дозы за короткий период лечения, что может привести к тяжелой или угрожающей для жизни гиповентиляции. Дюрогезик не следует наносить на раздраженную, облученную или поврежденную кожу. Дюрогезик противопоказан при состояниях, сопровождающихся угнетением дыхательного центра.
Безопасность и эффективность применения Дюрогезика у детей не установлены, поэтому его применение у этой категории пациентов не рекомендуется.
Дюрогезик следует принимать с осторожностью при хронических заболеваниях легких, повышении внутричерепного давления, в том числе при опухолях мозга, при брадиаритмии, артериальной гипотензии, почечной и печеночной недостаточности, у пациентов с печеночной коликой в анамнезе и у лиц пожилого возраста.
Особые указания
пациенты, у которых наблюдались тяжелые побочные эффекты, должны находиться под строгим наблюдением на протяжении 24 ч после удаления ТТС, так как концентрация фентанила в плазме крови снижается постепенно и ее 50% снижение достигается приблизительно на протяжении 17 ч (13–22 ч).
TTC Дюрогезик нельзя разрезать или делить на части, а также повреждать любым способом, поскольку это может привести к неконтролируемому высвобождению фентанила.
Хронические заболевания легких. Дюрогезик может вызвать ряд тяжелых побочных эффектов у пациентов с ХОБЛ и другими заболеваниями легких. У таких пациентов опиоиды могут снижать возбудимость дыхательного центра и усиливать сопротивление дыханию.
Повышение внутричерепного давления. Дюрогезик следует применять с осторожностью у пациентов, которые могут быть особенно чувствительными к повышению содержания фентанила.
Такими пациентами являются те, у которых отмечалось повышение внутричерепного давления, нарушение сознания или кома. Дюрогезик необходимо применять с осторожностью пациентам с опухолью мозга.
Сердечно-сосудистые заболевания. Фентанил может вызвать брадикардию поэтому его следует применять с осторожностью у пациентов с брадиаритмией, а также у пациентов с артериальной гипотензией.
Заболевания печени. Поскольку фентанил метаболизируется до неактивных метаболитов в печени, заболевания печени могут привести к задержке высвобождения препарата. У пациентов с циррозом печени при однократном применении Дюрогезика не наблюдалось изменений фармакокинетики, хотя концентрация препарата в сыворотке крови имела тенденцию к повышению. Пациенты с печеночной недостаточностью нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов передозировки фентанила. В таком случае необходимо снижение дозы Дюрогезика.
Опиоидные анальгетики могут повышать тонус гладких мышц ЖКТ и желчевыводящих путей. Поэтому Дюрогезик следует применять с осторожностью у пациентов с печеночной коликой в анамнезе.
Заболевания почек. Меньше 10% фентанила выводится почками в неизмененном виде и в отличие от морфина у фентанила нет известных активных метаболитов, которые бы выводились почками. Данные, полученные при в/в введении фентанила пациентам с почечной недостаточностью, позволяют предположить, что объем распределения фентанила может меняться при гемодиализе, а это может повлиять на концентрацию препарата в сыворотке крови. Пациенты с почечной недостаточностью требуют тщательного наблюдения. При выявлении симптомов передозировки необходимо снизить дозу Дюрогезика.
Пациенты пожилого возраста. Данные, полученные при исследованиях в/в введения фентанила, дают возможность предположить, что у пациентов пожилого возраста может снижаться клиренс и увеличиваться период полувыведения препарата, и кроме этого, такие пациенты могут быть более чувствительными к фентанилу, чем пациенты младших возрастных групп. В процессе исследований Дюрогезика фармакокинетика фентанила у пациентов пожилого возраста значительно не отличалась от фармакокинетики у пациентов более молодого возраста, хотя концентрация последнего в сыворотке крови была значительно выше. Пациенты пожилого возраста нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов возможной передозировки фентанила, что будет требовать снижения дозы Дюрогезика.
Угнетение дыхания. Как и при применении других сильнодействующих опиоидных анальгетиков, при применении Дюрогезика у некоторых пациентов может наблюдаться значительное угнетение дыхания. Пациентов следует тщательно обследовать для выявления подобных эффектов. Угнетение дыхания может длиться и после удаления ТТС Дюрогезик.
Зависимость от препарата. При повторном введении опиоидов может развиться толерантность, а также физическая и психическая зависимость. Ятрогенная зависимость при применении опиоидов наблюдается редко.
Лихорадка/внешние источники тепла. Фармакокинетическая модель позволяет предположить, что концентрация фентанила в сыворотке крови может повышаться приблизительно на 1/3, если температура тела повышается до 40 °С. Поэтому пациенты с лихорадкой должны находиться под тщательным наблюдением для выявления побочных эффектов, характерных для опиоидов, и при необходимости — дальнейшей коррекции дозы.
Всем пациентам необходимо избегать прямого влияния внешних источников тепла, таких как нагревальные лампы, интенсивные солнечные ванны, грелки, сауны, ванны с горячей водой и т.д, действующих в месте аппликации Дюрогезика.
Прекращение использования Дюрогезика. При необходимости прекращения применения Дюрогезика замена данного препарата другими опиоидами должна происходить постепенно, начиная с низкой дозы. Такой режим замены препаратов необходим в связи с постепенным снижением концентрации фентанила после удаления Дюрогезика, при этом 50% снижение концентрации фентанила в сыворотке крови занимает 17 ч. Отмена опиоидной анальгезии всегда должна быть постепенной для того, чтобы предупредить развитие синдрома отмены.
Период беременности и кормления грудью. Безопасность применения фентанила относительно отрицательного влияния на развитие плода не установлена. Однако Дюрогезик не следует использовать женщинам репродуктивного возраста, за исключением тех случаев, когда врач считает, что потенциальная польза оправдывает возможный риск. Фентанил проникает в грудное молоко, поэтому ТТС Дюрогезик не следует принимать в период кормления грудью.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с техникой. Дюрогезик может влиять на психические и/или физические функции, что необходимые для выполнения потенциально опасной работы, такой как управление транспортными средствами или работа с техникой.
Удаление TTC. Использованные системы следует сложить пополам липкой стороной внутрь и возвратить врачу для уничтожения в установленном порядке. Неиспользованные системы необходимо возвратить врачу для уничтожения.
