Форма выпуска, состав и упаковка
• табл. п/о 25 мг, № 30
• Эплеренон 25 мг
Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, гипромеллоза, натрия лаурилсульфат, тальк, магния стеарат, opadry желтый YS-1-12524-A.
№ UA/3752/01/01 от 09.11.2005 до 09.11.2010
• табл. п/о 50 мг, № 30
• Эплеренон 50 мг
Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, гипромеллоза, натрия лаурилсульфат, тальк, магния стеарат, opadry желтый YS-1-12524-A.
№ UA/3752/01/02 от 09.11.2005 до 09.11.2010
Фармакологическое действие
эплеренон является относительно селективным по связыванию рекомбинантных минералокортикоидных рецепторов по сравнению со связыванием рекомбинантных глюкокортикоидных, прогестероновых и андрогенных рецепторов человека. Предотвращает связывание альдостерона — ключевого гормона ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, который принимает участие в регуляции АД и развитии сердечно-сосудистых заболеваний.
Эплеренон приводит к длительному повышению уровня ренина и альдостерона в плазме крови, которое связано с регуляцией секреции ренина альдостероном по принципу отрицательной обратной связи. Однако повышение активности ренина в плазме крови и уровней циркулирующего альдостерона не сказывается на влиянии эплеренона на АД.
В исследованиях эплеренон существенно снижал уровень АД (при его измерении в положении сидя) по сравнению с плацебо. Этот эффект был подтвержден при круглосуточном амбулаторном мониторировании уровня АД. Гипотензивный эффект препарата проявлялся через 2 нед и достигал максимума через 4 нед применения. Выраженность антигипертензивного эффекта сохранялась на протяжении 8–24 нед и не зависела от возраста, пола или расы пациентов, от одновременного применения с такими препаратами, как ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы ?-адренорецепторов и гидрохлоротиазид. При применении препарата отмечено значимое снижение показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и частоты госпитализации с целью лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно это влияние проявлялось в начале терапии у пациентов в возрасте до 75 лет. Эффект препарата у больных в возрасте старше 75 лет изучен недостаточно. Частота развития гиперкалиемии или гипокалиемии при применении эплеренона не отличалась от их частоты при применении плацебо. Эплеренон не влияет на ЧСС, длину интервалов Q–R–S, P–R или Q–T.
Абсолютная биодоступность эплеренона не известна. Максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается через 2 ч после применения. Максимальная концентрация препарата в плазме крови и значение AUC пропорциональны дозе в диапазоне доз 10–100 мг и менее пропорциональны при применении в дозах 100 мг. Равновесная концентрация достигается на протяжении 2 дней. Абсорбция не зависит от одновременного приема пищи. Связывание эплеренона с белками плазмы крови составляет около 50%, преимущественно за счет связывания с ?1-кислыми гликопротеинами. Кажущийся объем распределения в равновесном состоянии составляет 50±7 л. Эплеренон не обладает избирательным связыванием с эритроцитами.
Эплеренон биотрансформируется преимущественно при участии CYP 3A4. Активные метаболиты эплеренона в плазме крови не идентифицированы.
Менее 5% дозы эплеренона выводится в неизмененном виде с мочой и калом. При однократном приеме радиоактивно меченного препарата приблизительно 32% дозы выделяется с калом, около 67% — с мочой.
Период полувыведения эплеренона — 3–5 ч. Кажущийся клиренс из плазмы крови составляет приблизительно 10 л/ч.
Фармакокинетика эплеренона у мужчин и женщин существенно не отличается. При равновесной концентрации у лиц пожилого возраста наблюдается повышение максимальной концентрации препарата в плазме крови на 22% и значения AUC на 45% по сравнению с аналогичными показателями у лиц в возрасте 18–45 лет. При равновесной концентрации наблюдается снижение максимальной концентрации (19%) и уменьшение AUC (26%) у лиц негроидной расы.
Фармакокинетику эплеренона исследовали у пациентов с почечной недостаточностью различной степени тяжести и у пациентов, находящихся на гемодиализе. По сравнению с контрольной группой, равновесные показатели максимальной концентрации и AUC повышались соответственно на 38 и 24% у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек и снижались соответственно на 26 и 3% у пациентов, находящихся на гемодиализе. Какой-либо корреляции между клиренсом эплеренона из плазмы крови и клиренсом креатинина не выявлено. Эплеренон не выводится при проведении гемодиализа.
Фармакокинетику эплеренона при применении в дозе 400 мг исследовали у пациентов с умеренно выраженными нарушениями функции печени (класс В по Чайлд-Пью) по сравнению со здоровыми лицами. Равновесные показатели максимальной концентрации и AUC эплеренона у указанной группы пациентов повышались соответственно на 3,6 и 42%. Поскольку применение препарата не исследовали у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, применение эплеренона у таких пациентов противопоказано.
Фармакокинетику эплеренона в дозе 50 мг исследовали у пациентов с сердечной недостаточностью (II–IV функциональный класс по NYHA). По сравнению со здоровыми лицами соответствующего возраста, пола и расы, равновесные показатели AUC и максимальной концентрации у пациентов с сердечной недостаточностью повышались соответственно на 38 и 30%. Согласно этим результатам популяционный фармакокинетический анализ применения эплеренона в подгруппах пациентов в рамках проекта EPHESUS подтвердил, что клиренс препарата у пациентов с сердечной недостаточностью аналогичен клиренсу у здоровых лиц пожилого возраста.
Дозировка
Внутрь. Применение препарата Инспра не связано с приемом пищи. Для индивидуального подбора дозы могут быть использованы дозировки 25 и 50 мг. Лечение следует начинать с дозы 25 мг один раз в сутки и увеличивать ее до 50 мг один раз в сутки в течение 4 недель с учетом концентрации калия в сыворотке крови. Терапию препаратом целесообразно начинать в течение 3-14 дней после острого инфаркта миокарда. Рекомендуемая поддерживающая доза препарата составляет 50 мг один раз в сутки.
Концентрацию калия в сыворотке крови следует определять до назначения препарата, в течение первой недели и через 1 месяц после начала терапии или при изменении дозы препарата. В дальнейшем также необходимо периодически контролировать концентрацию калия в сыворотке крови.
Подбор дозы после начала лечения
Концентрация калия в сыворотке крови (ммоль/л)
< 5.0
Увеличение дозы
с 25 мг через день до 25 мг один раз в сутки
с 25 мг один раз в сутки до 50 мг один раз в сутки
Концентрация калия в сыворотке крови (ммоль/л)
5,0 – 5,4
Поддерживающая доза
Доза остается прежней
Концентрация калия в сыворотке крови (ммоль/л)
5,5 – 5,9
Снижение дозы
с 50 мг один раз в сутки до 25 мг один раз в сутки
с 25 мг один раз в сутки до 25 мг через день
с 25 мг через день - временная отмена препарата
Концентрация калия в сыворотке крови (ммоль/л)
> 6,0
Отмена препарата
Не применимо
После временного прекращения приема препарата в связи с повышением концентрации калия в сыворотке крови до более 6,0 ммоль/л, терапию препаратом можно возобновить в дозе 25 мг через день, когда концентрация калия в сыворотке крови составит < 5,0 ммоль/л.
Пожилые пациенты
Коррекции стартовой дозы у пожилых пациентов не требуется. В связи с возрастным снижением функции почек у пожилых пациентов повышается риск развития гиперкалиемии, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, способствующих увеличению концентраций эплеренона в сыворотке крови, в частности при нарушении функции печени от легкой до умеренной степени тяжести. Рекомендуется периодически определять концентрацию калия в сыворотке крови.
Нарушение функции почек
Коррекции стартовой дозы у больных с легким нарушением функции почек не требуется. Рекомендуется периодически определять концентрацию калия в сыворотке крови. Эплеренон не удаляется при диализе.
Нарушение функции печени
Коррекции стартовой дозы у больных с нарушением функции печени от легкой до умеренной степени тяжести не требуется. Учитывая увеличение концентрации эплеренона у таких больных, рекомендуется регулярно контролировать концентрацию калия в сыворотке крови, особенно у пожилых пациентов.
Сопутствующая терапия
При одновременном применении препаратов, оказывающих слабое или умеренно выраженное ингибирующее действие на CYP3А4, например, амиодарона, дилтиазема и верапамила, лечение препаратом Инспра можно начать с дозы 25 мг один раз в сутки, при этом доза последнего не должна превышать 25 мг один раз в сутки.
Передозировка
не описана. Наиболее вероятными признаками передозировки являются артериальная гипотензия и/или гиперкалиемия. Эплеренон не выводится при проведении диализа. Эплеренон в значительной степени абсорбируется активированным углем. Лечение симптоматическое.
Лекарственное взаимодействие
препарат не следует применять одновременно с калийсберегающими диуретиками и препаратами калия из-за риска развития гиперкалиемии.
Дигоксин. Проявлений медикаментозного взаимодействия эплеренона и дигоксина не наблюдали.
Варфарин. Проявлений медикаментозного взаимодействия эплеренона и варфарина не отмечали.
НПВП. Одновременное применение других калийсберегающих диуретиков с НПВП приводило к развитию гиперкалиемии у пациентов с нарушениями функции почек.
Препараты лития. Отмечены случаи проявлений токсичности препаратов лития при их одновременном применении с диуретиками и ингибиторами АПФ.
Исследования in vitro продемонстрировали, что эплеренон не является ингибитором изоэнзимов CYP 1A2, CYP 2C19, CYP 2C9 или CYP 2D6. Эплеренон не является субстратом или ингибитором гликопротеина Р.
Субстраты CYP 3A4. Фармакокинетические исследования с субстратами CYP 3A4, такими как мидазолам и цизаприд, не выявили признаков существенного фармакокинетического взаимодействия между этими субстратами и эплереноном.
Ингибиторы CYP 3A4. Мощные ингибиторы. Существенное фармакокинетическое взаимодействие может иметь место при одновременном применении эплеренона с такими мощными ингибиторами CYP 3A4, как кетоконазол, итраконазол и ритонавир. Применение кетоконазола в дозе 200 мг 2 раза в сутки вызывало увеличение AUC эплеренона на 441%. Одновременное применение эплеренона с мощными ингибиторами CYP 3A4 противопоказано.
Слабые и умеренные ингибиторы CYP 3A4. Одновременное применение эплеренона с эритромицином, саквинавиром, верапамилом и флуконазолом может приводить к существенному фармакокинетическому взаимодействию, которое проявляется увеличением AUC эплеренона на 98–187%. Суточная доза эплеренона при одновременном применении с такими препаратами не должна превышать 25 мг.
Индукторы CYP 3A4. Одновременное применение препаратов зверобоя (мощный индуктор CYP 3A4) с эплереноном вызывало уменьшение AUC эплеренона на 30%. Одновременное применение эплеренона с мощными индукторами CYP 3A4 не рекомендуется из-за возможности выраженного уменьшения AUC, которое может наблюдаться при этом.
Побочные действия
АГ
Указанные побочные эффекты наблюдались с частотой 1% в 4 плацебо-контролируемых исследованиях монотерапии эплереноном у больных с АГ в дозах от 25 до 400 мг.
Инфекции и инвазии. Часто — гриппоподобный синдром.
Нарушения метаболизма. Часто — гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия.
Со стороны нервной системы. Часто — головокружение.
Со стороны органов дыхания. Часто — кашель.
Со стороны ЖКТ. Часто — боль в животе, диарея.
Со стороны гепатобилиарной системы. Часто — повышение активности гамма-глутамилтрансферазы и АлАТ.
Со стороны мочевыделительной системы. Часто — альбуминурия.
Общие расстройства. Часто — повышенная утомляемость.
В других клинических исследованиях наблюдались:
Расстройства метаболизма и обмена веществ. Часто — гиперкалиемия.
Сердечная недостаточность после перенесенного инфаркта миокарда
В исследовании эффективности и прогноза лечения эплереноном у пациентов с сердечной недостаточностью после острого инфаркта миокарда (EPHESUS) общее количество побочных эффектов при применении эплеренона (78,9%) было сопоставимо с таковым при применении плацебо (79,5%). Показатели частоты отмены препарата вследствие развития побочных эффектов составляли 4,4% для пациентов, которые применяли эплеренон, и 4,3% — для пациентов, которые применяли плацебо.
Нижеперечисленные побочные эффекты в рамках исследования EPHESUS были связаны с лечением и возникали чаще, чем при применении плацебо. Побочные эффекты перечислены соответственно по системам организма и абсолютной частоте возникновения. Побочные эффекты расценивались как частые (1%, но ?10%) и нечастые (0,1%, но ?1%).
Со стороны системы крови. Нечасто — эозинофилия.
Нарушения метаболизма. Часто — гиперкалиемия; нечасто — дегидратация, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипонатриемия.
Психические расстройства. Нечасто — бессонница.
Со стороны нервной системы. Часто — головокружение; нечасто — головная боль.
Со стороны сердечно-сосудистой системы. Часто — гипотензия; нечасто — фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, левожелудочковая сердечная недостаточность, постуральная гипотензия.
Со стороны органов дыхания. Нечасто — фарингит.
Со стороны ЖКТ. Часто — диарея, тошнота; нечасто — метеоризм, рвота.
Изменения кожи и подкожной клетчатки. Нечасто — зуд, повышенная потливость.
Со стороны опорно-двигательного аппарата. Heчасто — боль в спине, судороги икроножных мышц.
Со стороны почек и мочевыводящих путей. Нечасто — нарушение функции почек.
Общие расстройства. Нечасто — астения, повышенная утомляемость.
Изменения результатов исследований. Нечасто — повышение уровня азота мочевины и креатинина в крови.
В период после внедрения препарата в широкую медицинскую практику были зафиксированы следующие побочные эффекты со стороны кожы и ее придатков: ангионевротический отек, сыпь.
Условия и сроки хранения
в сухом, защищенном от света месте при температуре 15–25 °С.
Показания
Сердечная недостаточность после перенесенного инфаркта миокарда. Препарат применяют как компонент стандартной терапии с целью снижения риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности у больных со стабильным клиническим состоянием с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка ?40%) и клиническими проявлениями сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда.
АГ. Лечение АГ. Препарат можно назначать как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.
Противопоказания
повышенная чувствительность к эплеренону или к любому другому компоненту препарата, гиперкалиемия с клиническими проявлениями или без них и уровнем калия 5 ммоль/л (мэкв/л) до начала лечения, умеренно выраженная и тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина ?50 мл/мин), тяжелая печеночная недостаточность (класс С по Чайлд-Пью), период беременности и кормления грудью, детский возраст. Препарат противопоказан при одновременном применении калийсберегающих диуретиков, препаратов калия или мощных ингибиторов P450 ЗА4, таких как кетоконазол, итраконазол и ритонавир. Препарат противопоказан больным с АГ и сопутствующим сахарным диабетом II типа с микроальбуминурией и повышением уровня креатинина в сыворотке до уровня 2 мг/дл (или 177 ?моль/л) у мужчин или 1,8 мг/дл (или 159 ?моль/л) у женщин.
Особые указания
Гиперкалиемия
При применении эплеренона может отмечаться гиперкалиемия. Риск развития гиперкалиемии может быть снижен за счет избежания назначения многокомпонентной сопутствующей терапии и тщательного мониторинга. Эплеренон не следует назначать больным, которые принимали препараты калия. Необходим регулярный мониторинг уровня калия в сыворотке крови у больных с нарушением функции почек, в том числе с диабетической микроальбуминурией. Снижение дозы эплеренона может снизить уровень калия в сыворотке крови.
Нарушение функции печени
У пациентов с легким и умеренно выраженным нарушением функции печени необходим контроль уровней электролитов в сыворотке крови. Применение эплеренона для лечения пациентов с тяжелым нарушением функции печени (класс С по Чайлд-Пью) не изучалось и поэтому противопоказано.
Нарушение функции почек
См. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.
Пациенты пожилого возраста
Риск развития гиперкалиемии выше у лиц пожилого возраста вследствие ухудшения функции почек, связанного с возрастом. Поэтому у лиц пожилого возраста рекомендуется проводить периодический контроль уровня калия в сыворотке крови.
Период беременности и кормления грудью
Данные о применении эплеренона у беременных отсутствуют. В экспериментах на животных не выявлено прямого и опосредованного негативного влияния на течение беременности, развитие эмбриона и плода, роды и послеродовой период. Тем не менее эплеренон у беременных следует применять с осторожностью.
Не известно, выделяется ли эплеренон с грудным молоком после перорального приема. Решение об отмене кормления грудью или отмене препарата принимают с учетом соотношение польза для матери/риск для грудного ребенка.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и работе с механизмами
Каких-либо исследований влияния эплеренона на способность к управлению транспортными средствами и работе с механизмами не проводили.
