Форма выпуска, состав и упаковка
- р-р д/ин. 10 мг/мл амп. 2,5 мл, № 5, № 10
- Атракурия безилат 10 мг/мл
№ UA/9350/01/01 от 02.02.2009 до 02.02.2014
Фармакологическое действие
Фармакодинамика. Атракурия бесилат является высокоселективным недеполяризующим мышечным релаксантом — конкурентным антагонистом ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны. Угнетает нервно-мышечную передачу возбуждения и вызывает расслабление скелетных мышц. Миорелаксантный эффект Интубана развивается в течение 1–2 мин после в/в введения в дозах 0,4–0,5 мг/кг и 0,5–0,6 мг/кг (интубацию можно проводить через 2–2,5 мин и 1,5 мин соответственно) и быстро исчезает. Максимальный эффект при введении доз в интервале 0,11–0,6 мг/кг достигается через 1,7–10 мин и зависит от дозы (после дозы 0,4–0,5 мг/кг массы тела — через 3–5 мин).
Средняя эффективная доза, вызывающая миорелаксацию на 95%, составляет 0,26 мг/кг массы тела. Продолжительность эффекта при введении дозы 0,3–0,6 мг/кг при условиях сбалансированной анестезии составляет 15–35 мин.
Продолжительность миорелаксации не коррелирует с уровнем псевдохолинэстеразной активности плазмы крови и не зависит от функционального состояния печени и почек. Интубан обладает незначительными кумулятивными свойствами, продолжительность действия при повторном введении не увеличивается. Дополнительное введение на фоне сбалансированной анестезии возможно с интервалами 15–25 мин (интервалы в определенной степени удлиняются при одновременном применении с изофлураном или энфлураном).
Восстановление нервно-мышечной передачи на 25% происходит через 35–45 мин; на 95% — через 60–70 мин после проведения сбалансированной анестезии или через 40 мин от начала процесса восстановления при ингаляционной анестезии. Атракурия безилат способствует умеренному высвобождению гистамина, оказывает умеренное гипотензивное действие. В терапевтических дозах не влияет на сознание, органы чувств, болевую чувствительность, не оказывает седативного и амнестического эффекта, злокачественной гипертермии.
После кесарева сечения не вызывает у новорожденных побочных явлений (даже при введении матери в высоких и повторных дозах), однако не исключается возможность развития у ребенка угнетения дыхания или снижения тонуса скелетных мышц.
Фармакокинетика. Связывание атракурия безилата с белками плазмы крови составляет около 80%. После в/в введения распределяется в течение 2–3,4 мин. Атракурий плохо проникает через ГЭБ, плацентарный барьер. Метаболизм Интубана осуществляется путем элиминации Хоффмана (неэнзимный процесс, который происходит при физиологических значениях рН крови и температуры тела больного), а также путем эфирного гидролиза при участии неспецифических эстераз плазмы крови. В результате метаболизма образуется лауданозин и другие метаболиты, не имеющие миорелаксантной активности.
Основной метаболит лауданозин вызывает гипотензию. Т1/2 атракурия безилата составляет около 20 мин, лауданозина — около 3 ч. Выводится препарат с мочой (около 90% в виде метаболитов) и с калом (‹10% в неизмененном виде).
У пациентов пожилого возраста в незначительной степени снижается общий клиренс и повышается объем распределения, при этом продолжительность эффекта и время восстановления нервно-мышечной проводимости не меняются.
На продолжительность действия препарата практически не влияют нарушение функции почек, печени или кровообращения. У пациентов с низким уровнем атипичной холинэстеразы плазмы крови инактивация Интубана не изменяется. В условиях гипотермии (при температуре тела больного 25-26 °С) происходит снижение инактивации атракурия.
Дозировка
с целью предупреждения дистресса у пациентов Интубан не следует применять до введения пациента в бессознательное состояние. Интубан следует вводить в/в, препарат не применять для в/м введения.
Взрослые.
Введение путем инъекции
Интубан применяется путем в/в болюсной инъекции. Дозовый режим для взрослых составляет 0,3–0,6 мг/кг массы тела в зависимости от необходимой продолжительности полной нервно-мышечной блокады и обеспечивает адекватную релаксацию на протяжении 15–35 мин. Эндотрахеальную интубацию можно проводить на протяжении первых 90 с после в/в введения препарата в дозах 0,5–0,6 мг/кг массы тела. При необходимости удлинения блокирующего действия препарат вводят дополнительно в дозах 0,1–0,2 мг/кг массы тела. Правильное дополнительное дозирование не повышает кумулятивного эффекта нервно-мышечной блокады.
Восстановление нормальной нервно-мышечной передачи происходит через 35 мин. Нервно-мышечная блокада, вызванная применением Интубана, может быть быстро нивелирована применением стандартных доз антихолинэстеразных препаратов.
Введение путем инфузии
После начального введения болюсной дозы препарата 0,3–0,6 мг/кг массы тела дальнейшее поддержание нервно-мышечной блокады во время продолжительного хирургического вмешательства осуществляется путем продолжительной в/в инфузии препарата в режиме 0,3–0,6 мг/кг массы тела в час. Препарат может применяться путем в/в инфузий во время аортокоронарного шунтирования. При необходимости гипотермии тела до температуры 25–26 °С снижается уровень инактивации атракуриума, поэтому для поддержания полной нервно-мышечной блокады в этом случае скорость инфузионного введения препарата может быть снижена наполовину.
Совместимость с другими р-рами и период стабильности препарата приведены ниже:
Р-р для внутривенных инфузий Период стабильности, ч
Р-р натрия хлорида (0,9%) 24
Р-р декстрозы (5% ) 8
Р-р Рингера 8
Р-р натрия хлорида (0,18%) и р-р декстрозы (4% ) 8
Р-р Хартмана 4
При разведении в указанных выше р-рах для достижения концентрации атракуриума безилата в концентрациях 0,5 мг/мл и выше, полученный р-р будет сохранять стабильность при дневном освещении указанный период при температуре не выше 30 °С.
Дети.
Препарат применяют у детей в возрасте старше 1 мес в тех же дозовых режимах, как и для взрослых, рассчитывая дозу с учетом массы тела ребенка.
Больные пожилого возраста
Применяется в стандартном дозировании, однако рекомендуется начальную дозу назначать в пределах нижней границы дозового диапазона и вводить препарат медленнее.
Почечная и печеночная недостаточность
Препарат назначается в стандартных дозах при любой степени почечной или печеночной недостаточности, включая терминальные стадии.
Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями
У пациентов с клинически значимыми проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний начальная доза препарата должна вводиться на протяжении периода не меньше 60 с.
Больные, которые лечатся в отделениях интенсивной терапии.
После введения необходимой начальной болюсной дозы препарата в пределах 0,3–0,6 мг/кг массы тела дальнейшее поддержание нервно-мышечной блокады обеспечивается постоянной в/в инфузией препарата со скоростью 11–13 мкг/кг/мин (0,65–0,78 мг/кг/ч). Однако существует широкая индивидуальная вариабельность в дозовом режиме введения препарата, которая может также меняться со временем. Некоторым больным может быть необходим такой низкий уровень введения препарата, как 4,5 мкг/кг/мин (0,27 мг/кг/ч), тогда как другим — высокий 29,5 мкг/кг/мин (1,77 мг/кг/ч).
Скорость восстановления нервно-мышечной передачи у больных не зависит от продолжительности применения препарата и, по данным клинических исследований, находится в пределах от 32 до 108 мин.
Мониторинг
С целью индивидуализации дозового режима рекомендуется, как и при применении других препаратов, блокирующих нервно-мышечную передачу, контролировать ее функцию.
Передозировка
Симптомы: продолжительное угнетение дыхания или апноэ, артериальная гипотензия, коллапс, продолжительный паралич (по типу миоплегии), шок.
Лечение: введение антагонистов — антихолинэстеразных средств, предпочтительнее — неостигмина метилсульфата, в дозе 1–3 мг в/в через 0,5–2,0 мин после предыдущего в/в введения 0,25–0,7 мг атропина (с целью предупреждения побочных М-холиномиметических эффектов), при апноэ и продолжительном параличе — ИВЛ с положительным давлением (до полного восстановления дыхания). В это время необходимо поддерживать полную седацию больного. При выраженной гипотензии или развитии шока следует применять вазоконстрикторы.
Необходимо повторное обследование через 1 ч после устранения нервно-мышечной блокады для исключения миорелаксации.
Лекарственное взаимодействие
нервно-мышечная блокада, вызванная Интубаном, может быть усилена при применении таких ингаляционных средств для наркоза, как диэтиловый эфир, галотан (на 20%), изофлуран и энфлуран (на 35%). При введении Интубана выраженность нервно-мышечной блокады и/или ее продолжительность могут усиливаться при совместном применении некоторых антибиотиков (аминогликозидов, полимиксинов, спектиномицина, тетрациклинов, линкомицина, клиндамицина), противоаритмических препаратов (пропранолола, блокаторов кальциевых каналов, лидокаина, прокаинамида, хинидина), диуретиков (фуросемида и маннитола, тиазидных диуретиков, ацетазоламида), магния сульфата, кетамина, солей лития, ганглиоблокаторов (триметафана, гексаметония).
Иногда некоторые препараты могут маскировать миастению гравис (злокачественную миастению) или вызывать миастенический синдром, который может приводить к повышенной чувствительности к Интубану. К таким препаратам относятся различные антибиотики, блокаторы ?-адренорецепторов (пропранолол, окспренолол), противоаритмические средства (прокаинамид, хинидин), противоревматические препараты (хлорохин, D-пеницилламин), триметафан, хлорпромазин, стероиды, фенитоин и литий. У пациентов, которые продолжительное время применяют противосудорожные средства, возможно более позднее развитие и меньшая продолжительность нервно-мышечной блокады, вызванной Интубаном.
Введение недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов в сочетании с Интубаном может вызвать более выраженную нервно-мышечную блокаду, чем можно было бы ожидать при введении эквивалентной общей дозы Интубана. Синергический эффект, в зависимости от комбинации препаратов, может меняться.
Деполяризующие миорелаксанты не должны вводиться с целью удлинения продолжительности нервно-мышечной блокады, вызванной недеполяризующими миорелаксантами, поскольку это может привести к развитию продолжительной и сложной блокады, которую тяжело устранить антихолинэстеразными средствами.
Интубан повышает риск развития брадикардии и/или гипотензии при применении наркотических анальгетиков. Интубан обусловливает перекрестные аллергические реакции с тубокурарином и другими миорелаксантами, способствующими высвобождению гистамина, а также при действии суксаметония хлорида, вызывает развитие нервно-мышечной блокады, устойчивой к антихолинэстеразным средствам.
Побочные действия
приведенные ниже побочные действия классифицированы по органам и системам и по частоте возникновения. Применяется такая классификация частоты возникновения побочных эффектов: очень часто ?1/10; часто ?1/100 и ‹1/10; нечасто ?1/1000 и ‹1/100; редко ?1/10 000 и ‹1/1000; очень редко ‹1/10 000. Определение «неизвестно» касается тех побочных действий, где установить частоту из наличных источников невозможно.
Сосудистые нарушения
Побочное действие, обусловленное повышенным выбросом гистамина: часто — артериальная гипотензия (умеренная, транзиторная), гиперемия кожи.
Нарушения со стороны дыхательной системы.
Побочное действие, обусловленное увеличенным выбросом гистамина: нечасто — бронхоспазм.
Со стороны иммунной системы.
Очень редко — анафилактическая или анафилактоидная реакция.
При применении Интубана с другими препаратами для анестезии есть единичные сообщения о возникновении тяжелых анафилактоидных или анафилактических реакций.
Со стороны нервной системы.
Неизвестно — судороги. Возможно возникновение судорог у больных во время интенсивной терапии при применении Интубана с другими препаратами. У таких больных обычно отмечают один или больше факторов предрасположенности к судорогам (травма головы, отек мозга, вирусный энцефалит, гипоксическая энцефалопатия, уремия). Причинная взаимосвязь между уровнем лауданозина в плазме крови и появлением судорог не установлена.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.
Неизвестно — миопатия, мышечная слабость. При продолжительном применении миорелаксантов у больных, находящихся в тяжелом состоянии, которые находятся в отделении интенсивной терапии, возможно возникновение мышечной слабости и/или миопатии.
Условия и сроки хранения
в защищенном от света месте при температуре 2–8 °С. Не замораживать. Приготовленный р-р для инфузий пригоден для применения в течение 8 ч. При фрагментации и/или изменении цвета р-р для введения непригоден.
Показания
как вспомогательный препарат применяют при общей анестезии с целью создания условий для интубации трахеи; расслабление скелетных мышц при оперативных вмешательствах, диагностических процедурах и искусственной вентиляции легких.
Противопоказания
гиперчувствительность к любому из компонентов препарата, мивакуронию хлориду и другим миорелаксантам, производным бензилизохинолина; миастения; тяжелые нарушения электролитного баланса, в том числе гипокалиемия и гипокальциемия; ацидоз; карциноматоз.
Особые указания
Интубан парализует дыхательные и другие скелетные мышцы и не влияет на сознание человека.
В связи с этим Интубан можно вводить исключительно в сочетании с адекватной общей анестезией и проводить это должен опытный анестезиолог при наличии средств для проведения эндотрахеальной интубации и ИВЛ.
При подборе индивидуального режима дозирования Интубана рекомендуется контролировать нервно-мышечную функцию.
С чрезвычайной осторожностью необходимо применять у больных с нарушением нервно-мышечной передачи. Применяют исключительно при наличии антагонистов и соответствующих средств для проведения интубации трахеи и оборудования для ИВЛ. Устранение нервно-мышечной блокады антихолинэстеразными средствами происходит не ранее 8–35 мин. Как и другие нервно-мышечные релаксанты, Интубан может способствовать высвобождению гистамина.
Поэтому следует соблюдать осторожность при его введении пациентам с известной чувствительностью к гистамину. В рекомендованных дозах Интубан не вызывает значимого вагусного или ганглиоблокирующего эффекта и не противопоказан при брадикардии, связанной с применением многих анестетиков, или вагусной стимуляции при операции. После введения Интубана в периферическую вену или при введении через эту же иглу или канюлю других препаратов, инфузионную систему следует промыть адекватным количеством физиологического р-ра.
Пациентам с риском значительного снижения АД, например, при гиповолемии, инъекцию Интубана следует проводить в течение 60 с.
Для пациентов пожилого возраста Интубан следует применять в максимально низких дозах и снизить скорость введения препарата.
На любых стадиях нарушения функции почек или печени, включая терминальную стадию, Интубан можно применять в рекомендованных дозах.
Пациентам с клинически значимой сердечно-сосудистой патологией Интубан следует вводить в течение 60 с.
У пациентов с ожогами возможно развитие резистентности к Интубану, поэтому может понадобиться повышение дозы в зависимости от периода, который прошел со времени ожога, и площади пораженной поверхности.
Интубан не совместим со щелочными р-рами, поскольку в щелочной среде происходит инактивация препарата.
Интубан совместим с такими инфузионными р-ами:
- 0,9% р-р натрия хлорида,
- 5% р-р декстрозы,
- р-р Рингера,
- р-р натрия хлорида (0,18%) с глюкозой (4% для в/в введения),
- р-р Хартмана.
Применение в период беременности и кормления грудью. В период беременности Интубан следует применять с осторожностью, только в том случае, когда ожидаемая польза для матери преобладает над потенциальным риском для плода. В акушерской практике Интубан можно применять как миорелаксант при кесаревом сечении, поскольку при применении в рекомендованных дозах атракурия безилат и его метаболиты проникают через плацентарный барьер в количествах, не имеющих клинической значимости. Неизвестно, выделяются ли атракурия бесилат и его метаболиты в грудное молоко.
Дети. Препарат применяют у детей в возрасте старше 1 мес в тех же дозовых режимах, как и для взрослых, рассчитывая дозу в соответствии с массой тела ребенка.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Препарат является миорелаксантом и предназначен для применения в условиях стационара исключительно медицинскими работниками.
