Форма выпуска, состав и упаковка
• табл. п/о 50 мг, № 1, № 2, № 4
• Сильденафил 50 мг
№ UA/6701/01/01 от 11.07.2007 до 11.07.2012
• табл. п/о 100 мг, № 1, № 4
• Сильденафил 100 мг
№ UA/6701/01/02 от 11.07.2007 до 11.07.2012
Фармакологическое действие
Фармакодинамика. Конегра — пероральный препарат для лечения нарушений эрекции. Восстанавливает нарушенную способность к эрекции и обеспечивает естественный ответ на сексуальное возбуждение. Физиологический механизм эрекции полового члена состоит в высвобождении оксида азота (NO) в кавернозном теле при сексуальной стимуляции. Оксид азота активирует фермент гуанилатциклазу, что приводит к повышению уровня цГМФ, расслаблению гладких мышц кавернозного тела и усилению кровотока в половом члене.
Сильденафил является мощным и селективным ингибитором цГМФ-специфической фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5), которая обеспечивает распад цГМФ в кавернозном теле. Сильденафил не оказывает прямого расслабляющего действия на изолированное кавернозное тело, однако усиливает релаксирующее действие NO в ткани кавернозного тела. При активации пути NO/цГМФ, что происходит при сексуальном возбуждении, угнетение ФДЭ под влиянием сильденафила приводит к повышению уровня цГМФ в кавернозном теле. Поэтому для достижения положительного фармакологического эффекта препарата Конегра необходима адекватная сексуальная стимуляция.
При однократном приеме Конегры внутрь в дозе до 100 мг препарат не имеет клинически значимых изменений ЭКГ. Снижение АД объясняется вазодилататорным эффектом сильденафила за счет повышения уровня цГМФ в гладких мышцах сосудов.
Конегра не влияет на остроту зрения и контрастность восприятия.
Фармакокинетика. Препарат быстро всасывается после приема внутрь. Концентрация препарата в плазме крови после перорального приема натощак достигает максимального значения на протяжении 30–120 мин (в среднем 60 мин). Абсолютная биодоступность при приеме внутрь составляет в среднем 41% (25–63%). Фармакокинетика Конегры при приеме внутрь в рекомендованных дозах (25–100 мг) линейная. При приеме Конегры вместе с жирной пищей скорость всасывания снижается, период достижения Сmax увеличивается на 60 мин, а Сmax в плазме крови снижается в среднем на 29%. Объем распределения сильденафила в равновесном состоянии составляет в среднем 105 л/кг. Сильденафил и его основной циркулирующий М-десметиловый метаболит приблизительно на 96% связывается с белками плазмы крови.
Связывание с белками не зависит от концентрации препарата. ‹0,0002% (в среднем 188 нг) дозы оказывается в сперме через 90 мин после приема. Однократный прием Конегры внутрь в дозе 100 мг не сопровождается изменением подвижности или морфологии сперматозоидов.
Сильденафил метаболизируется преимущественно под влиянием СYР 3А4 (основной путь) и СYР 2С9 (неосновной путь) микросомальных изоферментов печени. Основной циркулирующий метаболит образуется вследствие N-десметилирования сильденафила. По селективности действия на ФДЭ метаболит можно сравнить с сильденафилом, а его активность относительно ФДЭ составляет около 50% активности самого препарата. Концентрация метаболита в плазме крови составляет почти 40% таковой сильденафила. N-десметилметаболит подвергается дальнейшему метаболизму; конечный период его полувыведения — около 4 ч. Общий клиренс сильденафила из организма равен 41 л/ч, а терминальный период полувыведения — 3–5 ч. После приема внутрь или в/в введения сильденафил выводится в виде метаболитов преимущественно с калом (около 80% введенной дозы) и меньшей степени с мочой (почти 13% введенной дозы).
У здоровых мужчин в возрасте 65 лет и старше клиренс сильденафила снижен, а концентрация свободного лекарственного вещества в плазме крови приблизительно на 40% превышает его уровень у здоровых молодых мужчин (18–45 лет). Однако возраст не влияет на частоту негативных побочных эффектов.
При легкой (клиренс креатинина — 50–80 мл/мин) и умеренной (клиренс креатинина — 30–49 мл/мин) почечной недостаточности фармакокинетика сильденафила после однократного приема внутрь в дозе 50 мг не меняется. При тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина ‹30 мл/мин) клиренс сильденафила снижен, что приводит к увеличению AUC (100%) и Сmax (88%) в плазме крови по сравнению с таковыми у здоровых мужчин.
Дозировка
Таблетки предназначены для перорального приема.
Применение взрослыми. Рекомендованная доза для взрослых составляет 50 мг, дозу принимают, при необходимости, приблизительно за 1 ч до полового акта. Учитывая эффективность и переносимость, дозу можно повысить до 100 мг или снизить до 25 мг. Максимальная рекомендованная доза составляет 100 мг. Максимальная рекомендованная частота применения — 1 раз в сутки. При приеме с пищей активность Конегры может проявиться позже, чем при применении натощак.
Применение пациентами с нарушением функции почек. Пациентам с легкой и средней почечной недостаточностью (клиренс креатинина составляет 30–80 мл/мин) режим дозирования не меняется. Поскольку у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ‹30 мл/мин) клиренс сильденафила снижен, применение препарата нужно начинать с дозы 25 мг.
Применение пациентами с нарушением функции печени. Поскольку у пациентов с печеночной недостаточностью клиренс сильденафила снижен, например, при циррозе, применение препарата следует начинать с дозы 25 мг.
Применение для пациентов, которые используют другие виды лечения. Учитывая степень взаимодействия у пациентов, которые получают сопутствующую терапию ритонавиром, рекомендуется не превышать максимальную однократную дозу 25 мг сильденафила на протяжении 48 ч. Начальную дозу 25 мг необходимо рекомендовать пациентам, которые получают сопутствующее лечение ингибиторами CYP 3A4 (например эритромицин, саквинавир, кетоконазол, итраконазол).
С целью снижения риска развития постуральной гипотензии следует достичь стабилизации состояния пациентов на фоне терапии блокаторами ?-адренорецепторов до применения препарата. Кроме того, нужно начать применение препарата в минимальной дозе.
При необходимости приема сильденафила в дозе 25 мг необходимо применять препарат в соответствующей дозе.
Дети. Конегра не показана для применения лицами в возрасте младше 18 лет.
Применение пациентами пожилого возраста. Для пациентов пожилого возраста изменения дозирования не требуется.
Передозировка
в исследованиях на здоровых добровольцах при однократном приеме препарата в дозах до 800 мг побочные эффекты были подобны таковым, которые отмечали при более низких дозах Конегры, но частота их возникновения и степень тяжести возрастали.
В случае передозировки, при необходимости, применяют симптоматическую терапию. Следует отметить, что диализ не может ускорить выведение препарата, потому что сильденафил хорошо связывается с белками плазмы крови и не выводится с мочой.
Лекарственное взаимодействие
безопасность и эффективность применения препарата в комбинации с другими средствами, предназначенными для лечения нарушений эрекции, не изучали, поэтому подобные комбинации применять не рекомендуется.
Одновременное назначение сильденафила и ритонавира, высокоспецифического ингибитора Р450, не рекомендуются. Одновременный прием ингибитора ВИЧ-протеаз ритонавира при достижении стадии равновесной концентрации (500 мг 2 раза в сутки) с сильденафилом (100 мл однократно) приводит к повышению (в 4 раза) Сmax сильденафила в плазме крови и 1000% (в 11 раз) увеличению AUC сильденафила.
Циметидин, являющийся неспецифическим ингибитором CYP 3A4, в дозе 800 мг при одновременном приеме с Конегрой, вызывает повышение концентрации сильденафила в плазме крови на 56%. Клиренс сильденафила при одновременном применении ингибиторов CYP 3A4 (таких как кетоконазол, эритромицин, циметидин) снижается, однако частота побочных эффектов у этих пациентов не возрастает.
Однократный прием антацида (магния/алюминия гидроксида) не влиял на биодоступность Конегры.
Ингибиторы CYP 2С9 (толбутамид, варфарин), CYP 2D6 (селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина, трициклические антидепрессанты), тиазиды и тиазидоподобные диуретики, петлевые и калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, блокаторы ?-адренорецепторов и индукторы метаболизма P450 (рифампицин, барбитураты) не оказывают влияния на фармакокинетику сильденафила. При применении сильденафила в рекомендованных дозах его Сmax в плазме крови составляет около 1 мкмоль, поэтому маловероятно, что Конегра способна влиять на клиренс субстратов этих изоферментов.
Признаков существенного взаимодействия с толбутамидом в дозе 250 мг или варфарином в дозе 40 мг, которые метаболизируются CYP 2С9, не выявлено.
Конегра (50 мг) не усиливает гипотензивного действия алкоголя у здоровых мужчин при максимальном уровне алкоголя в среднем 80 мг/дл. У больных с АГ признаков взаимодействия Конегры (100 мг) с амлодипином не выявлено. Среднее дополнительное снижение АД в положении лежа (систолического — на 8 мм рт. ст., диастолического — на 7 мм рт. ст.) приближается к таковому при приеме только Конегры здоровыми мужчинами. Отличия в характере побочных эффектов у больных, принимающих Конегру вместе с антигипертензивными препаратами и без них, отсутствуют.
Побочные действия
препарат переносится хорошо. Наиболее вероятными побочными эффектами являются головная боль, приливы крови, головокружение, диспептические реакции, заложенность носа, преходящие нарушения зрения (в основном изменение цветовосприятия объектов, а также усиление восприятия света и затуманенность зрения); при применении препарата в дозах, превышающих рекомендованные, побочные явления были подобны указанным выше, однако регистрировались чаще. Отмечены миалгия и случаи приапизма.
Условия и сроки хранения
в защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.
Показания
нарушение эрекции.
Противопоказания
повышенная чувствительность к компонентам препарата; одновременное применение донаторов NO или нитратов в любых формах; детский возраст до 18 лет.
Особые указания
для диагностики нарушений эрекции, определения их вероятных причин и выбора адекватного лечения необходимо собрать полный медицинский анамнез и провести тщательное физическое обследование пациента. Сексуальная активность представляет определенный риск при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы. В связи с этим до начала лечения по поводу нарушений эрекции необходимы обследование больного и консультация кардиолога. После широкого внедрения препарата в практику поступили сообщения о серьезных нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы, которые включали стенокардию, инфаркт миокарда, внезапную коронарную смерть, желудочковые аритмии, геморрагический инсульт, преходящую ишемию, артериальную гипер- или гипотензию. Указанные случаи преимущественно развивались во время или сразу после сексуальной активности. У большинства пациентов, но не у всех, отмечали факторы риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Препараты, предназначенные для лечения нарушений эрекции, с осторожностью применяют для больных с анатомической деформацией полового члена, например, при ангуляции, кавернозном фиброзе (болезнь Пейрони) и для лиц с заболеваниями, которые способствуют развитию приапизма (серповидно-клеточная анемия, множественная миелома или лейкоз).
Сведений о безопасности применения Конегры при пептической язве и геморрагическом диатезе не существует, в связи с чем препарат больным с такой патологией назначают с осторожностью.
У небольшого количества больных с наследственным пигментным ретинитом отмечены наследственные нарушения фосфодиэстераз сетчатки. Сведения о безопасности применения Конегры у больных с пигментным ретинитом отсутствуют, поэтому данной категории пациентов нужно с осторожностью применять препарат.
Препараты, предназначенные для лечения нарушений эрекции, не следует назначать мужчинам, для которых сексуальная активность нежелательна.
Влияние на способность управления транспортными средствами и работу со сложными механизмами. Поскольку во время применения Конегры могут отмечать головокружение и нарушение зрения, не следует управлять транспортными средствами или работать со сложными механизмами до выяснения индивидуальной реакции на препарат.
