Форма выпуска, состав и упаковка
табл. 2,5 мг + 12,5 мг, № 30
Рамиприл 2,5 мг
Гидрохлоротиазид 12,5 мг
№ UA/8050/01/01 от 30.05.2008 до 30.05.2013
табл. 5 мг + 25 мг, № 30
Рамиприл 5 мг
Гидрохлоротиазид 25 мг
№ UA/8050/01/02 от 30.05.2008 до 30.05.2013
Фармакологическое действие
Фармакодинамика. Рамиприл/гидрохлоротиазид оказывает антигипертензивное и мочегонное действие. Для лечения АГ рамиприл и гидрохлоротиазид используют как отдельно, так и в комбинации. В комбинации оба компонента оказывают дополнительное гипотензивное действие. Эффект снижения АД — аддитивный. Рамиприл также может уменьшать повышенную экскрецию калия, вызываемую гидрохлоротиазидом.
Рамиприлат — активный метаболит пролекарства рамиприла, тормозит АПФ (кининазу II). Этот энзим действует в плазме крови, где происходит преобразование ангиотензина І в активный сосудосуживающий ангиотензин ІІ, наряду с распадом активного вазодилататора брадикинина.
Уменьшение образования ангиотензина II и угнетение распада брадикинина приводит к расширению сосудов.
Ангиотензин II также стимулирует высвобождение альдостерона, поэтому рамиприлат снижает высвобождение альдостерона. Повышение активности брадикинина может оказывать кардио- и эндотелийпротекторное действие, наблюдавшееся во время проведения иссследований на животных. Пока еще неизвестно, в какой степени это способствует возникновению побочных эффектов препарата (например сухого кашля).
Применение рамиприла приводит к значительному снижению ОПСС. Как правило, значительных изменений плазмотока или уровня гломерулярной фильтрации не происходит.
Применение рамиприла у пациентов с АГ приводит к снижению АД как в горизонтальном, так и в вертикальном положении, что не сопровождается компенсаторным повышением ЧСС. У большинства пациентов с АГ гипотензивный эффект проявляется через 1–2 ч после однократного приема препарата. Максимальный эффект при пероральном применении обычно развивается через 3–6 ч. Гипотензивное действие после однократного применения препарата сохраняется на протяжении 24 ч. Максимальный гипотензивный эффект наступает через 2–4 нед постоянного применения препарата. При продолжительной терапии выявлено, что эффект снижения АД сохраняется на протяжении 2 лет.
Резкое прекращение приема рамиприла не вызывает быстрого или выраженного повышения АД.
Гидрохлоротиазид — тиазидный диуретик. Тормозит повторную абсорбцию натрия и хлора в дистальных канальцах. Повышение экскреции электролитов с мочой связано с увеличением ее выделения (в результате осмотического тока воды). Выведение калия и магния повышается, а выведение мочевой кислоты — снижается. При применении в высоких дозах повышается выведение гидрокарбоната, а продолжительное лечение приводит к снижению выведения кальция.
Возможным механизмом антигипертензивного действия может быть изменение натриевого баланса, снижение объема внеклеточной жидкости и объема плазмы крови, изменение сосудистого сопротивления в почках в результате снижения реакции на норадреналин и ангиотензин II.
Экскреция жидкости и электролитов начинается приблизительно через 2 ч после приема препарата, достигает максимума через 3–6 ч и длится на протяжении 6–12 ч. Антигипертензивное действие развивается через 3–4 дня и сохраняется до 1 нед после прекращения лечения.
Фармакокинетика. Пролекарство рамиприл подвергается интенсивному первичному метаболизму, имеющему ключевое значение для образования (методом гидролиза, который происходит преимущественно в печени) единственного активного метаболита рамиприлата. Кроме активации рамиприлата, рамиприл также глюкуронизируется и метаболизируется до рамиприлдикетопиперазина (сложный эфир). Рамиприлат также глюкуронизируется до рамиприлатдикетопиперазина (кислота). Биодоступность рамиприла при приеме внутрь составляет 20% в результате такой активации/метаболизации пролекарства.
Рамиприл быстро абсорбируется при пероральном приеме. Абсорбция рамиприла, определенная путем выявления радиоактивности в моче (один из возможных путей выведения) составляет минимум 56%. Прием пищи не влияет на всасывание.
Максимальная концентрация рамиприлата в плазме крови достигается через 2–4 ч после перорального приема рамиприла. Концентрация рамиприлата в плазме крови снижается в несколько фаз. Период полураспространения и полувыведения в начальной фазе — около 3 ч. После начальной фазы наступает промежуточная фаза с периодом полувыведения около 15 ч и конечная фаза с очень низкими концентрациями рамиприлата в плазме крови и периодом полувыведения около 4–5 дней. Эта конечная фаза возникает в связи с замедленной диссоциацией рамиприлата от его сильного и насыщенного соединения с АПФ.
При однократном приеме рамиприла в дозе ?2,5 мг приблизительно через 4 дня достигается стабильная концентрация рамиприлата в плазме крови, несмотря на длинную конечную фазу. Эффективный период полувыведения, связанный с приемом препарата, составляет 13–17 ч после повторного применения.
После перорального приема абсорбируется около 70% гидрохлоротиазида, а его биологическая доступность составляет около 70%. Максимальная концентрация в плазме крови — 70 нг/мл достигается через 1,5–4 ч после перорального приема 12,5 мг гидрохлоротиазида. Максимальная концентрация в плазме крови — 142 нг/ мл достигается через 2–5 ч после перорального приема 25 мг гидрохлоротиазида. Максимальная концентрация в плазме крови — 260 нг/мл достигается через 2–4 ч после перорального приема 50 мг гидрохлоротиазида. Около 40% гидрохлоротиазида соединяется с протеинами плазмы крови.
Гидрохлоротиазид почти полностью выводится в неизмененном виде (95%) путем канальцевой экскреции. После однократного перорального приема 50–70% дозы выводится на протяжении 24 ч.
Одновременный прием рамиприла и гидрохлоротиазида не влияет на биологическую доступность отдельных компонентов. Постоянную комбинацию 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида в одной таблетке и эквивалентную комбинацию 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида можно рассматривать в качестве биоэквивалента.
Дозировка
Взрослые. Применение комбинации рамиприл/гидрохлоротиазид с определенной дозировкой рекомендуют только после предварительного индивидуального отдельного подбора дозы с активными веществами. Дозу можно повышать с минимальными интервалами в 3 нед. Обычная поддерживающая доза, которую необходимо принимать утром, составляет 2,5 мг рамиприла и 12,5 мг гидрохлоротиазида. Максимальная доза составляет 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлоротиазида.
При недостаточном снижении АД при применении постоянной комбинации активных веществ не следует повышать дозу рамиприл/гидрохлоротиазид, а необходимо определить поддерживающую дозу путем нового титрования доз отдельных компонентов.
Рамиприл/гидрохлоротиазид принимают внутрь однократно перед/с или после завтрака.
Не предусмотрено разделение таблетки рамиприл/гидрохлоротиазид на более низкие дозы.
Пациенты пожилого возраста и больные с почечной недостаточностью. Прежде чем переводить на рамиприл/гидрохлоротиазид пациентов пожилого возраста и больных с клиренсом креатинина 30–60 мл/мин, необходимо с особой осторожностью провести титрование дозы с применением отдельно активных веществ рамиприла и гидрохлоротиазида. Необходимо, чтобы доза рамиприла/гидрохлоротиазида была минимальной эффективной.
Рамиприл/гидрохлоротиазид противопоказан пациентам с осложненной почечной недостаточностью (клиренс креатинина ?30 мл/мин).
Печеночная недостаточность. Перед тем как переводить пациентов с легкой и средней печеночной недостаточностью на рамиприл/гидрохлоротиазид, необходимо с особой осторожностью провести титрование дозы с применением отдельно рамиприла и гидрохлоротиазида. Рамиприл/гидрохлоротиазид нельзя принимать при тяжелой печеночной недостаточности и/или холестазе.
Передозировка
Симптомы. В зависимости от тяжести передозировки могут возникать такие нарушения: задержка мочи, нарушение электролитного баланса, резкое снижение АД, нарушение сознания (в том числе кома), эпилептические приступы, парезы, нарушения сердечного ритма, брадикардия, шок, почечная недостаточность и паралитическая кишечная непроходимость.
Лечение зависит от способа и времени приема препарата и от характера и выраженности симптомов. Кроме общих мероприятий, направленных на выведение вещества из организма (например промывание желудка, применение адсорбентов и натрия сульфата на протяжении 30 мин после приема рамиприла/гидрохлоротиазида), проводится мониторинг основных показателей состояния организма в условиях отделения интенсивной терапии и при необходимости — коррекция. Рамиприл практически не выводится при диализе.
При артериальной гипотензии сначала восполняют объем путем введения солевого р-ра. При недостаточной эффективности применяют в/в введение катехоламинов. Необходимо также решить вопрос о применении ангиотензина ІІ.
Пейсмейкер применяют при резистентной к проводимой терапии брадикардии. Необходимо постоянно контролировать водный, солевой баланс и КОС, уровень глюкозы в крови и метаболитов, выводимых с мочой (параметры функции почек). При гипокалиемии необходимо восполнение дефицита калия.
При возникновении угрожающего жизни ангионевротического отека с распространением на язык, голосовые связи и/или гортань, рекомендуют срочное введение 0,3–0,5 мг эпинефрина (адреналина) п/к или медленное в/в введение (согласно инструкциям относительно разведения!) под контролем ЭКГ и АД. После этого необходимо системное применение ГКС. Также рекомендуют в/в введение антигистаминных препаратов и блокаторов H2-рецепторов. Кроме применения адреналина, при дефиците ингибитора комплемента C1 возможно применение C1-инактиватора.
Больного необходимо госпитализировать и наблюдать за состоянием на протяжении, как минимум, 12–24 ч, до купирования всех симптомов передозировки.
Лекарственное взаимодействие
известно о взаимодействии постоянной комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида, других ингибиторов АПФ и препаратов, содержащих гидрохлоротиазид, при одновременном применении с ниже перечисленными препаратами.
Хлорид натрия. Снижение гипотензивного действия комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида;
Гипотензивные препараты (например диуретики, блокаторы ?-адренорецепторов), нитраты, вазодилаторы, барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты и алкоголь) усиливают гипотензивное действие комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида;
Анальгетики и НПВП (например производные салициловой кислоты, индометацин) могут уменьшить выраженность гипотензивного действия комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида. Может возникнуть гиперкалиемия. При гиповолемии может возникнуть ОПН.
Применение салицилатов в высокой дозе (3 г/сут). Гидрохлоротиазид может усилить токсическое действие салицилатов на ЦНС.
При применении рамиприла одновременно с калием, калийсберегающими диуретиками (например спиронолактон, амилорид, триамтерен) и другими препаратами, которые могут привести к гиперкалиемии (например гепарин) может существенно повышаться концентрация калия в плазме крови.
Литий. Возможно повышение концентрации лития в плазме крови (необходим регулярный контроль) и усиление кардио- и нейротоксического действия лития.
Алкоголь. Постоянная комбинация рамиприла и гидрохлоротиазида может усилить действие алкоголя. Одновременное употребление алкоголя может усилить проявления ортостатической гипотензии.
Гликозиды и антиаритмические средства, которые могут вызывать двунаправленную веретенообразную желудочковую тахикардию. Действие и побочные эффекты (усиление кардиотоксического действия) гликозидов и антиаритмических веществ могут усиливаться при дефиците калия и/или магния.
Пероральные антидиабетические средства (например сульфонилмочевина/бигуаниды, такие как метформин), инсулин. Гидрохлоротиазид может ослабить, а рамиприл усилить гипогликемизирующее действие.
Калийнесберегающие диуретики (например фуросемид), ГКС, АКТГ, карбеноксолон, амфотерицин B, пенициллин G, салицилаты или неправильное применение слабительных средств. Усиление экскреции калия, вызываемое гидрохлоротиазидом.
Корень солодки. Может привести к повышению выведения калия и магния.
Иммунодепрессанты, системное применение ГКС, прокаинамид, аллопуринол и другие лекарственные средства, приводящие к снижению количества div.tooltip_content').html('
Лекарственные препараты для лечения подагры (например, аллопуринол, бензбромарон) Может понадобиться повышение дозы препаратов для лечения подагры, поскольку гидрохлоротиазид повышает концентрацию мочевой кислоты.
Цитотоксические вещества (например циклофосфамид, флуороурацил, метотрексат). Повышение токсического действия на костный мозг (особенно гранулоцитопения), поскольку снижается выведение цитоксических веществ с мочой при применении гидрохлоротиазида.
Метилдопа. Отмечают случаи гемолиза в связи с образованием антител к гидрохлоротиазиду.
Снотворные, наркотические средства и анестетики. Обострение ортостатической гипотензии. Анестезиолога необходимо поставить в известность относительно применения постоянной комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида.
Конкурентные блокаторы нервно-мышечной проводимости (например, тубокурарин). Гидрохлоротиазид может усиливать и удлинять действие миорелаксантов.
Симпатомиметики. Могут уменьшить выраженность действия катехоламинов (например адреналина).
Колестирамин и колестипол снижают абсорбцию гидрохлоротиазида. Принимать постоянную комбинацию рамиприла и гидрохлоротиазида необходимо за 1 ч до или через 4 ч после приема колестирамина и колестипола.
Добавки кальция, витамин D. Может возникать риск гиперкальциемии при одновременном применении тиазидов и кальцийсодержащих солей/продуктов и витамина D вследствие снижения выведения метаболитов. При одновременном применении необходимо контролировать уровень кальция в плазме крови.
Йодсодержащие контрастные средства. Повышается риск возникновения нарушения функции почек, особенно при применении контрастного йодсодержащего средства в высоких дозах.
Гепарин Возможно повышение уровня калия в плазме крови.
Побочные действия
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто — артериальная гипотензия, редко — тромбоэмболические осложнения, обморок, инфаркт миокарда, тахикардия, сердечная аритмия, стенокардия, ухудшение течения болезни Рейно, венозные нарушения, тромбоз, эмболия.
Со стороны нервной системы: головокружение, утомляемость, головная боль, слабость,сонливость, возбужденное состояние, нарушение обоняния, равновесия, парестезии, преходящее нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу и кровоизлияние в головной мозг.
Психические нарушения: иногда — апатия, нервозность; в отдельных случаях — тревожность, спутанность сознания, депрессия, нарушения сна.
Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — протеинурия, почечная недостаточность; в отдельных случаях — повышение уровня мочевины крови, азота мочевины крови, и креатинина в плазме крови, обезвоживание, ОПН, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, олигурия.
Со стороны дыхательной системы: кашель, бронхит; редко — одышка, синусит, ринит, фарингит, бронхоспазм, аллергическая интерстициальная пневмония, ангионевротический отек с летальной обструкцией дыхательных путей, отек легких, обусловленный гиперчувствительностью к гидрохлоротиазиду.
Со стороны ЖКТ: тошнота, боль в животе, рвота, спазмы в эпигастрии, жажда, запор, диарея, анорексия; в отдельных случаях — изменение вкуса, ксеростомия, воспаление слизистой оболочки ротовой полости и языка, сиаладенит, глоссит, кишечная непроходимость, геморрагический панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы: в отдельных случаях — повышение уровня печеночных ферментов и/или билирубина, холестатическая желтуха, гепатит, желтуха, холецистит (при наличии холелитиаза), гепатонекроз. При желтухе и при повышении уровня печеночных ферментов необходимо медицинское наблюдение.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: аллергические реакции — высыпания на коже, светочувствительность, обострение синдрома Рейно, зуд, крапивница, отеки голени, приливы крови к лицу, гипергидроз, ангионевротический отек, полиморфная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсическй эпидермальный некролиз, васкулит, псориазоподобные и пемфигоидные кожные реакции, системная красная волчанка, облысение, обострение псориаза, онихолизис, тромбоз, эмболия, анафилактические реакции (включая тяжелые формы).
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: очень редко — спазмы мышц, миалгия, боль в суставах, мышечная слабость, артрит, паралич.
Со стороны кроветворной и лимфатической системы: очень редко — снижение гемоглобина, гематокрита, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, пангемоцитопения, эозинофильный лейкоцитоз, гемолитическая анемия у больных с дефицитом глюкоза-6-фосфат дегидрогеназы.
Со стороны обмена веществ: гипокалиемия, гиперурикемия, повышение уровня мочевины и креатинина в плазме крови, гипергликемия, подагра, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперхлоремия, гиперкальциемия, очень редко — нарушение водно-электролитного баланса (особенно у пациентов с заболеваниями почек), гипохлоремия, метаболический алкалоз, повышение уровня ТГ, гиперхолестеринемия, повышение уровня амилазы, обострение диабета.
Со стороны органа зрения: конъюнктивит/блефарит, преходящая миопия, нечеткость зрения.
Со стороны органа слуха: шум, звон в ушах.
Со стороны репродуктивной системы: снижение полового влечения, импотенция.
Условия и сроки хранения
в оригинальной упаковке при температуре до 25 °С.
Показания
АГ.
Противопоказания
• повышенная чувствительность к рамиприлу, другим ингибиторам АПФ, тиазидам, другим производным сульфонамидов или к любому компоненту препарата;
• ангионевротический отек при применении ингибиторов АПФ в анамнезе или наследственный идиопатический ангионевротический отек;
• тяжелая почечная недостаточность;
• тяжелая печеночная недостаточность и/или холестаз;
• период беременности и кормления грудью;
• стеноз почечной артерии (двусторонний или односторонний стеноз почечной артерии единственной почки);
• диализ или гемофильтрация при использовании отрицательно заряженных мембран с потоком высокой плотности (например AN 69);
• ЛПНП-аферез;
• десенсибилизирующая терапия;
• нелеченая декомпенсированная сердечная недостаточность (NYHA IV);
• первичный гиперальдостеронизм;
• пациенты с трансплантированной почкой;
• гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• клинический электролитный дисбаланс (гиперкальциемия, гипонатриемия, гипокалиемия);
• детский возраст.
Особые указания
рамиприл/гидрохлоротиазид применяют при невозможности достичь достаточного снижения АД при применении только рамиприла.
Артериальная гипотензия. Рамиприл может привести к резкому снижению АД, особенно после приема первой дозы. Это редко встречается при неосложненной артериальной гипотензии, возникает у пациентов с дегидратацией вследствие лечения мочегонными средствами, ограничения употребления пищевой соли, диализа, диареи, рвоты или при тяжелой артериальной гипотензии. Более характерно для пациентов, принимающих петлевые диуретики в высоких дозах и пациентов с гипонатриемией или почечной недостаточностью. Учитывая то, что препарат содержит гидрохлоротиазид, необходимо прекратить терапию диуретиками, если это возможно, до начала курса лечения.
У пациентов, у которых сосудистый тонус и функция почек в значительной степени зависят от активности РАС (например при тяжелой декомпенсированной сердечной недостаточности или заболеваниях почек, включая стеноз почечной артерии), при одновременном применении других препаратов, влияющих на эту систему, отмечали резкое снижение АД, азотемию, олигурию и иногда — нарушение функции почек.
При ИБС или атеросклеротических цереброваскулярных заболеваниях резкое снижение АД может привести к инфаркту миокарда или сердечному приступу.
За состоянием пациентов из группы повышенного риска при снижении АД необходимо вести наблюдение на протяжении 8 ч после приема первой дозы и после каждого повышения дозы.
Почечная недостаточность /трансплантация почки
При применении пациентами с почечной недостаточностью постоянной комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида рекомендуют проводить регулярный контроль уровня калия, креатинина и мочевины плазмы крови. Нет опыта относительно пациентов, недавно перенесших трансплантацию почки. Поэтому применение комбинации рамиприл/гидрохлоротиазид после пересадки почки противопоказано.
Протеинурия может возникать на протяжении всего курса лечения рамиприлом, особенно у пациентов с существующей почечной недостаточностью и при приеме рамиприла в высоких дозах.
Стеноз почечной артерии. Применение постоянной комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида при стенозе почечной артерии противопоказано. Это может приводить к повышению уровня мочевины и креатинина в плазме крови у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной почки.
Аортальный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия
Постоянную комбинацию рамиприла и гидрохлоротиазида применяют с осторожностью при аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии.
Тяжелая форма сердечной недостаточности
Курс лечения пациентов с тяжелой формой сердечной недостаточности (NYHA IV) необходимо начинать под строгим медицинским наблюдением и с низких начальных доз. Прием рамиприла/гидрохлоротиазида противопоказан у пациентов с нелеченой тяжелой формой сердечной недостаточности.
Ангионевротический отек
У больных, принимающих рамиприл, особенно на протяжении первых недель лечения, может возникать ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. В отдельных случаях отек может появиться вследствие продолжительного курса лечения. В таких случаях необходимо немедленно прекратить применение препарата и продолжить лечение без ингибиторов АПФ.
Диализ
При применении постоянной комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида необходимо избегать диализа или гемофильтрации с мембранами (AN 69) высокой плотности потока (полиакрилнитрил, 2-метилсульфонат).
ЛПНП-аферез и десенсибилизация
При одновременном применении ингибиторов АПФ и ЛПНП-афереза с сульфатом декстрина могут возникать угрожающие жизни анафилактические реакции.
Аллергические реакции, анафилактические реакции
Аллергические реакции могут возникать у пациентов, принимающих тиазиды, независимо от наличия или отсутствия аллергии или БА в анамнезе. При лечении тиазидами известны случаи обострения или активации системной красной волчанки.
Постоянную комбинацию рамиприла и гидрохлоротиазида можно применять только после детальной оценки соотношения риск/польза и под регулярным контролем клинических и лабораторных параметров при следующих состояниях: замедленная иммунная реакция или коллагенозы (например системная красная волчанка, склеродермия); одновременная системная терапия препаратами, угнетающими иммунную реакцию (например ГКС, цитотоксические вещества, антиметаболиты — аллопуринол, прокаинамид или литий); подагра.
Печеночная недостаточность
При печеночной недостаточности и прогрессирующих заболеваниях печени тиазиды необходимо принимать с особой осторожностью, поскольку изменение водно-солевого баланса может привести к печеночной коме. Применение рамиприл/гидрохлоротиазида противопоказано при тяжелой печеночной недостаточности.
Этническое происхождение
Подобно другим ингибиторам АПФ, рамиприл может быть менее эффективным в плане снижения АД у пациентов с темным цветом кожи. Это можно объяснить тем, что у темнокожих пациентов с АГ более низкий уровень ренина.
Тесты на допинг
Гидрохлоротиазид, содержащийся в препарате, может приводить к положительному результату при тестировании на допинг.
Изменение электролитного баланса
Концентрацию электролитов в плазме крови необходимо регулярно контролировать.
Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, могут приводить к изменениям водно-солевого баланса (гиперкальциемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия и гипохлоремический алкалоз). Тиазидные диуретики могут снижать экскрецию кальция с мочей и приводить к гиперкальциемии.
Самый высокий риск возникновения гипокалиемии существует при лечении тиазидами у определенных групп пациентов — пациенты пожилого возраста с недоеданием или без него, с циррозом с отеками и асцитом, с заболеваниями сердца и сердечной недостаточностью, а также больные, одновременно применяющие ГКС и АКТГ. Калий в плазме крови необходимо определять перед началом лечения, через неделю после начала лечения, а затем — через определенные промежутки времени.
Влияние на метаболические и эндокринные процессы
При лечении тиазидами может ухудшаться толерантность к глюкозе. В таком случае может возникнуть необходимость в коррекции дозы антидиабетических препаратов, включая инсулин. При лечении тиазидами возможно развитие латентного сахарного диабета.
Операция/анестезия
При проведении оперативного вмешательства с применением общей анестезии рамиприл может вызывать резкое снижение АД и гипотензивный шок. Тиазиды могут снижать реакцию сосудов на действие норадреналина. При неотложных операциях дозу лекарственных препаратов для проведения премедикации и анестезии необходимо снизить. Тиазиды могут усиливать реакцию на тубокурарин. При возможности, перед операцией необходимо прекратить применение постоянной комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида. Если это невозможно, то необходимо принять во внимание возможную обструкцию оттока крови из левого желудочка.
Нейтропения/агранулоцитоз
При применении рамиприла иногда возникают нейтропения, анемия и тромбоцитопения. Применение тиазидов связывают с лейкопенией, агранулоцитозом, тромбоцитопенией и апластической анемией.
Дети
Безопасность и эффективность применения рамиприл/гидрохлоротиазида у детей не установлены, поэтому у детей применение препарата не рекомендуют.
Период беременности и кормления грудью
Не рекомендуют принимать рамиприл/гидрохлоротиазид в I триместр беременности. При планировании или диагностике беременности необходимо как можно скорее перейти на альтернативные методы лечения. Контролируемые исследования по изучению действия ингибиторов АПФ на течение беременности у человека не проводили, но существует ограниченное количество случаев, в которых влияние этих веществ в I триместр беременности не приводило к порокам развития плода.
Применение рамиприл/гидрохлоротиазида во II и III триместр беременности противопоказано. Продолжительное применение препарата в эти периоды может привести к нарушениям развития плода (почечная недостаточность, олигогидрамнион, замедленное развитие костей черепа) и новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).
Длительное применение гидрохлоротиазида в III триместр беременности может вызывать снижение плацентарной перфузии и задержку развития плода.
Существуют данные относительно отдельных случаев гипогликемии и тромбоцитопении у новорожденных при применении этих препаратов до конца периода беременности.
Гидрохлоротиазид может уменьшать объем плазмы крови и плацентарную перфузию.
При применении рамиприл/гидрохлоротиазида со II триместра рекомендуют провести УЗИ почек и костей черепа.
В период кормления грудью применение комбинации рамиприл/гидрохлоротиазид противопоказано. Рамиприл и гидрохлоротиазид проникают в грудное молоко. Применение гидрохлоротиазида в период кормления грудью приводит к снижению или полному угнетению лактации. У детей может возникать повышенная чувствительность к производным сульфаниламидов, гипокалиемия, желтуха. Поскольку у детей, находящихся на грудном вскармливании, могут возникать серьезные побочные эффекты, необходимо принять решение относительно прекращения кормления грудью или отмены рамиприл/гидрохлоротиазида. При этом необходимо принимать во внимание терапевтическое значение этой фармакотерапии для матери.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами
Рамиприл/гидрохлоротиазид в незначительной или умеренной степени влияет на способность к управлению транспортными средствами и работе с другими механизмами. Индивидуальные непостоянные реакции могут снизить способность к концентрации внимания. Это особенно характерно для начала лечения, при повышении дозы или при замене на другой препарат, а также при применении препарата одновременно с алкоголем.
