Форма выпуска, состав и упаковка
• табл. п/плен. оболочкой 15 мг, № 10, № 20, № 50
• Миртазапин 15 мг
№ UA/3907/01/01 от 01.12.2005 до 01.12.2010
• табл. п/плен. оболочкой 30 мг, № 10, № 20, № 50
• Миртазапин 30 мг
№ UA/3907/01/02 от 01.12.2005 до 01.12.2010
• табл. п/плен. оболочкой 45 мг, № 10, № 20, № 50
• Миртазапин 45 мг
№ UA/3907/01/03 от 01.12.2005 до 01.12.2010
Фармакологическое действие
Фармакодинамика. Миртазапин — пресинаптический ?2-антагонист, улучшающий норадренергическую и серотонинергическую нейропередачу в ЦНС. Серотонинергический эффект — результат специфического действия рецепторов 5-НТ1, поскольку миртазапин блокирует оба рецептора 5-НТ2 и 5-НТ3. Оба энантиомера миртазапина являются активными веществами. Энантиомер (S+) блокирует рецепторы ?2- и 5-НТ3, тогда как энантиомер (R–) блокирует рецепторы 5-НТ3. Считается, что Н1-антагонистическое действие обусловливает седативное действие миртазапина. Антихолинергическое действие миртазапина минимально, в пределах терапевтических доз редко выявляют клинически значимые побочные проявления нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Фармакокинетика. Миртазапин обладает высокой абсорбцией, линейной фармакокинетикой даже при превышении рекомендованных границ дозирования (15–45 мг/сут), элиминационный T? составляет 20–40 ч, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. Однако в связи с тем, что лекарственное средство подвергается значительному метаболизму в гепатоцитохромной системе Р450 и экскретируется в основном с мочой, его клиренс может быть меньше при печеночной или почечной недостаточности.
После перорального приема миртазапин быстро и полностью абсорбируется (биодоступность ?50%), достигая максимального уровня в плазме крови приблизительно через 2 ч. Прием пищи не влияет на фармакокинетику препарата.
Около 85% миртазапина связывается с белками плазмы крови. Стойкая концентрация достигается после 3–4 дней регулярного приема препарата.
Средний T? — 20–40 ч, иногда — до 65 ч, но у лиц младшего возраста T? меньше. Миртазапин хорошо метаболизируется и выводится с мочой и калом на протяжении нескольких дней.
Биотрансформация происходит в основном путем диметилирования и оксидации с дальнейшей конъюгацией. В испытаниях in vitro микросом печени человека показано, что цитохром Р450, энзимы СYР 2D6 и СYР 1А2 участвуют в образовании метаболита 8-миртазапина гидрокси, тогда как энзим СYР ЗА4 отвечает за образование метаболитов N-диметил и М-оксид.
Диметилметаболиты фармакологически активны и их фармакокинетические свойства аналогичны таковым неметаболизированного препарата.
Дозировка
таблетки принимают перорально не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости, желательно вечером перед сном. Дневную дозу можно разделить на 2 приема утром и вечером перед сном. Высокую дозу препарата принимают вечером.
Рекомендованная начальная доза — 15 или 30 мг миртазапина в сутки. Поддерживающая обычно составляет от 15 мг, но не более 45 мг/сут. Для пациентов в возрасте старше 65 лет дозу повышают постепенно и под медицинским наблюдением для обеспечения безопасности и эффективности лечения.
Терапевтический эффект наступает после 2–4 нед лечения в соответствующей дозировке. При недостаточном терапевтическом эффекте доза может быть повышена до максимальной (45 мг/сут). При лечении пациентов максимальной суточной дозой и при отсутствии у них клинического эффекта на протяжении 2–4 нед терапию Миртастадином следует отменить. Терапию продолжают до полного исчезновения клинических симптомов депрессивных нарушений (как правило, на протяжении 4–6 мес). Чтобы избежать эффекта отмены, дозы снижают постепенно.
Передозировка
проявляется угнетением ЦНС с симптомами дезориентации и продолжительного седативного эффекта, сопровождающимися тахикардией и легкой гипер- или гипотензией. Однако существует вероятность более серьезных последствий, вплоть до летального исхода, при приеме в дозах, многократно превышающих терапевтическую, особенно при смешанной передозировке.
При возникновении первых признаков передозировки следует принять меры по их устранению: прием активированного угля, при необходимости — промывание желудка. Дальнейшая терапия симптоматическая.
Лекарственное взаимодействие
Миртастадин не рекомендуется назначать одновременно с ингибиторами МАО. Лечение миртазапином следует начинать через 2 нед после окончания терапии ингибиторами МАО.
Миртастадин может увеличивать выраженность седативного действия бензодиазепинов и других седативных средств. Следует придерживаться осторожности при назначении последних сочетанно с миртазапином.
Если вещества, усиливающие действие серотонина (суматриптан или другие триптаны), трамадол, окситриптан и триптофан или ингибиторы обратного захвата серотонина (другие антидепрессанты) применяют одновременно, следует соблюдать осторожность в связи с возможным развитием так называемого серотонинергического синдрома. Он проявляется такими симптомами: гипертермия, спутанность сознания, скованность, неподвижность, ажитация, ускорение сердцебиения, повышение АД, тремор. Если комбинация Миртастадина с этими препаратами терапевтически необходима, следует с большой осторожностью определить дозирование и постоянно контролировать появление признаков развития серотонинергического синдрома во время поддерживающей терапии. Если у пациентов отмечают подобные симптомы, следует немедленно принять меры по их устранению.
Значимого клинического или фармакокинетического взаимодействия не отмечено при сочетанном применении миртазапина и лития.
Следует соблюдать особую осторожность при одновременном применении:
– Миртастадина и сильнодействующих ингибиторов протеазы (лекарственное средство для лечения заболеваний, вызванных ВИЧ-инфекцией); вероятно появление мышечной слабости и нарушения дыхания;
– противогрибковых азолов, эритромицина — возможно повышение концентрации препаратов в плазме крови;
– нефазодона — возможны сонливость, желудочно-кишечные симптомы (тошнота, чаще запор).
При одновременном применении миртазапина и карбамазепина или других веществ, индуцирующих печеночный метаболизм, таких как рифампицин или фенитоин, доза Миртастадина может быть повышена, после окончания приема этих средств дозу миртазапина снижают.
Следует иметь в виду, что одновременное применение циметидина и миртазапина удлиняет T? последнего. Доза миртазапина может быть снижена, если параллельно назначают циметидин, и повышена, когда лечение циметидином отменяют.
Миртастадин может усиливать действие седативных свойств бензодиазепина.
Применение варфарина одновременно с миртазапином может быть причиной незначительного повышения показателя МНО. При применении в высоких дозах миртазапина не исключается более выраженный эффект. Желательно контролировать протромбиновое время и другие показатели свертывания крови в случае одновременного применения варфарина и миртазапина.
Побочные действия
в зависимости от индивидуальной чувствительности и дозирования, особенно в начале терапии, возможны следующие побочные эффекты:
• со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: острое угнетение костного мозга (снижение функций костного мозга с соответствующими изменениями гемограммы, такими как эозинофилия, гранулоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения);
• со стороны ЖКТ: диарея, тошнота, повышение аппетита и как следствие — увеличение массы тела, гепатобилиарные нарушения;
• со стороны ЦНС: сонливость (снижает внимание и обычно возникает в течение первых нескольких недель терапии. Следует отметить, что снижение дозы не приводит к уменьшению выраженности седативного эффекта, а ставит под угрозу эффективность антидепрессантов), маниакальные состояния, спутанность сознания, галлюцинации, нервозность, бессонница, кошмарные сновидения, головная боль, головокружение, судорожные приступы, тремор, подергивания (миоклонус), парестезия, синдром утомленных ног;
• со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия при изменении положения, головокружение;
• со стороны респираторной системы: сухость во рту, жажда, одышка;
• со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия.
Хотя Миртастадин не вызывает зависимости, внезапное прекращение приема препарата после продолжительного применения может привести к синдрому отмены. Большинство реакций отмены неосложненные или устраняются через определенный срок без лечения. Среди различных установленных симптомов отмены препарата наиболее часто отмечают тошноту, беспокойство, ажитацию.
Условия и сроки хранения
при температуре не выше 25 °С.
Показания
глубокие депрессивные нарушения (эпизоды большой депрессии).
Противопоказания
печеночная или почечная недостаточность; возраст до 18 лет; период беременности и кормления грудью; повышенная индивидуальная чувствительность к любому компоненту препарата.
Особые указания
Миртастадин с осторожностью и под врачебным наблюдением следует применять больным с:
– эпилепсией или органическими поражениями мозга (клиническая практика указывает, что приступы эпилепсии редко возникают при лечении Миртастадином);
– печеночной или почечной недостаточностью;
– пороками сердца, нарушением проводимости, при стенокардии или после недавно перенесенного инфаркта миокарда (необходимо соблюдение обычных мероприятий безопасности при применении других лекарственных препаратов);
– гипотензией;
– нарушением мочевыделения, таким как гиперплазия предстательной железы (Миртастадин оказывает незначительное антихолинергическое действие);
– острой закрытоугольной глаукомой и повышенным внутриглазным давлением;
–сахарным диабетом;
– при появлении симптомов желтухи терапию Миртастадином следует немедленно прекратить.
Необходимо принимать во внимание следующее:
– обострение психосоматических симптомов может возникнуть на фоне лечения антидепрессантами больных с шизофренией или другими психозами; могут усилиться параноидальные идеи;
– при лечении депрессивной фазы абиополярных нарушений может возникнуть состояние маниакальной фазы;
– в связи с риском суицида пациентам необходимо давать, особенно в начале лечения, только строго ограниченное количество таблеток Миртастадина;
– хотя антидепрессанты не вызывают зависимости, внезапное прекращение длительного лечения служит причиной головной боли, недомогания, скуки;
– пациенты в возрасте старше 65 лет более восприимчивы к Миртастадину, особенно к побочным действиям антидепрессантов. В клинических испытаниях Миртастадина процент побочных действий у пациентов в возрасте старше 65 лет был не выше, чем у пациентов других возрастных групп. Однако практика лечения этим препаратом пациентов в возрасте старше 65 лет до сих пор ограничена.
Миртастадин не назначают пациентам с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, лактазной недостаточности или мальабсорбции глюкозо-галактозы.
Не следует применять Миртастадин в педиатрической практике, поскольку безопасность и эффективность препарата не исследовали в детских и подростковых возрастных группах.
В связи с недостаточностью информации не следует назначать препарат в период беременности и кормления грудью.
Миртастадин вызывает снижение внимания, особенно в начале лечения. Это следует учитывать при управлении транспортными средствами или работе со сложными механизмами.
Миртастадин увеличивает выраженность угнетающего действия алкоголя на ЦНС, поэтому при приеме препарата следует воздерживаться от употребления алкоголя.
