Энап Таблетки (Enap Tablets)

Форма выпуска, состав и упаковка

• табл. 2,5 мг, № 10, № 20 Эналаприла малеат 2,5 мг

Прочие ингредиенты: лактоза, гидроксипропилцеллюлоза, крахмал кукурузный, натрия гидрокарбонат, тальк, магния стеарат.

№ UA/4323/01/04 от 25.07.2008 до 25.07.2013

• табл. 5 мг, № 20 Эналаприла малеат 5 мг

Прочие ингредиенты: лактоза, гидроксипропилцеллюлоза, крахмал кукурузный, натрия гидрокарбонат, тальк, магния стеарат.

№ UA/4323/01/01 от 22.03.2006 до 22.03.2011

• табл. 10 мг, № 20 Эналаприла малеат 10 мг

Прочие ингредиенты: лактоза, крахмал кукурузный, натрия гидрокарбонат, тальк, магния стеарат, железа оксид.

№ UA/4323/01/02 от 20.07.2006 до 20.07.2011

• табл. 20 мг, № 20 Эналаприла малеат 20 мг

Прочие ингредиенты: лактоза, крахмал кукурузный, натрия гидрокарбонат, тальк, магния стеарат, железа оксид.

№ UA/4323/01/03 от 20.07.2006 до 20.07.2011

Фармакологическое действие

Фармакодинамика. После абсорбции эналаприл гидролизируется до эналаприлата, который подавляет АПФ, катализирующий превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Угнетение АПФ приводит к снижению концентрации ангиотензина II, росту активности ренина в плазме крови и снижению секреции альдостерона.

АПФ идентичен киназе ІІ. Таким образом эналаприл также может блокировать расщепление брадикинина — сильного вазодепрессорного пептида.

Механизм действия эналаприла заключается в угнетении системы ренин-ангиотензин-альдостерон, которая играет важнейшую роль в регуляции АД. Гипотензивный эффект эналаприла у пациентов с повышенным АД является результатом расширения резистентных сосудов и снижения общей периферической резистентности, в результате чего постепенно снижается АД. При этом ЧСС и сердечный выброс практически не меняются. У больных АГ эналаприл снижает АД через 6–8 ч на 15–20%. Действие эналаприла, как правило, длится на протяжении 24 ч, благодаря чему препарат можно принимать 1–2 раза в сутки. Стабильный терапевтический эффект достигается через несколько недель лечения. Для эналаприла не характерен синдром отмены.

Эффективное угнетение активности АПФ происходит через 2–4 ч после перорального приема индивидуальной дозы эналаприла. Начало антигипертензивной активности наблюдается через 1 ч, пиковое снижение АД достигается через 4–6 ч после введения. Максимальный клинический эффект в основном достигается через 2–4 нед лечения.

Эналаприл снижает сопротивление сосудов почек, повышает кровообращение в почках, гломерулярную фильтрацию, выделение натрия и воды, сохраняет калий в организме, предупреждает развитие гломерулосклероза. Благодаря этому он поддерживает и улучшает функцию почек и замедляет развитие хронических прогрессирующих заболеваний почек даже у пациентов, у которых еще нет гипертензии.

После инфаркта миокарда эналаприл улучшает метаболизм и снижает частоту аритмии после реперфузии миокарда, уменьшает гипертрофию левого желудочка. Применение эналаприла после инфаркта миокарда может предупредить нарушение функции левого желудочка и развитие сердечной недостаточности. У пациентов с АГ и хроническими цереброваскулярными заболеваниями эналаприл также благоприятно влияет на мозговое кровообращение.

Фармакокинетика

Эналаприл быстро всасывается в ЖКТ с появлением пиковых концентраций в плазме крови на протяжении 1 ч. После перорального приема абсорбируется ?60% эналаприла. После абсорбции эналаприл быстро и экстенсивно гидролизируется в печени до эналаприлата — высокоспецифического активного ингибитора АПФ продолжительного действия. Максимальная концентрация эналаприлата в плазме крови наблюдается через 3–5 ч, а стабильная концентрация в плазме крови достигается через 4 сут, 50–60% препарата связывается с белками плазмы крови.

Эналаприлат выделяется из организма почками. Основными компонентами в моче являются эналаприлат (40%) и неизмененный эналаприл (20%). Почечный клиренс эналаприлата составляет 8,1–9,5 л/ч. При регулярном приеме препарата T1/2 эналаприлата из плазмы крови составляет ?11 ч.

У пациентов с почечной недостаточностью увеличивается экспозиция эналаприла и эналаприлата.

У пациентов с легкой и средней формой почечной недостаточности (клиренс креатинина — 0,6–1 мл/с) AUC эналаприлата в стабильном состоянии была приблизительно в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек после введения 5 мг 1 раз в сутки. При тяжелой форме почечной недостаточности (клиренс креатинина ?0,5 мл/с) AUC увеличилась приблизительно в 8 раз.

Дозировка

дозы назначает врач индивидуально для каждого пациента в зависимости от его состояния.
Таблетки принимают внутрь целыми с небольшим количеством воды независимо от приема пищи. Препарат необходимо принимать в одно и то же время ежедневно. Нельзя принимать две дозы одновременно.

Дозирование для взрослых

Лечение АГ: начальная доза составляет от 5 до 20 мг в зависимости от степени АГ и состояния пациента. Препарат следует принимать 1 раз в сутки. Корригирование дозы зависит от достигнутого снижения АД. При легкой форме АГ рекомендованная начальная доза составляет 5–10 мг/сут. У пациентов с реноваскулярной гипертензией, потерей солей, сердечной декомпенсацией или тяжелой АГ возможно чрезмерное снижение АД в начале лечения. Таким пациентам рекомендуется начальная доза ?5 мг, начало лечения должно проходить под контролем врача.

Предыдущая терапия диуретическим препаратом в высоких дозах может привести к снижению ОЦК и риску возникновения артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом. Таким пациентам лечение рекомендуется начинать с дозы ?5 мг.

Обычная поддерживающая доза составляет 20 мг 1 раз в сутки. Максимальная поддерживающая доза составляет 40 мг ежедневно, ее назначают в виде разовой дозы или распределенной на 2 приема.

При возможности терапию диуретическим препаратом следует прекратить за 2–3 сут до начала терапии эналаприлом. Начальной дозой для пациентов, которые не могут прекратить прием диуретиков перед началом лечения Энапом, является 2,5 мг препарата в виде разовой дозы. На протяжении лечения необходимо контролировать функцию почек и уровень калия в плазме крови.

Лечение сердечной недостаточности и бессимптомной дисфункции левого желудочка. Начальная доза составляет 2,5 мг 1 раз в сутки (корригирование дозы определяется переносимостью лекарственного средства). При отсутствии или после эффективного лечения симптоматической гипотензии дозу необходимо постепенно повысить до обычной поддерживающей дозы — 20 мг, которую принимают однократно или распределяют на 2 приема.

Рекомендуется проводить титрование дозы в 2- или 4-недельный период. Максимальная доза составляет 40 мг ежедневно, распределенная на несколько приемов.Неделя Доза, мг/сут

1-я 1-е–3-и сутки: 2,5 мг/сут как однократная доза
4–7-е сутки: 5 мг/сут как доза, распределенная на 2 приема
2-я 10 мг как однократная доза или распределенная на 2 приема
3-я и 4-я 20 мг как однократная доза или распределенная на 2 приема

Во время лечения Энапом рекомендуется контролировать функцию почек и концентрацию калия в плазме крови.

Дозирование при почечной недостаточности: дозы эналаприла для пациентов с ХПН зависят от клиренса креатинина; необходимо удлинить интервалы между приемами и/или снизить дозы.

Клиренс креатинина, мл/мин 30–80 Начальная доза, мг/сут 5–10

Клиренс креатинина, мл/мин 10–30 Начальная доза, мг/сут 2,5

Клиренс креатинина, мл/мин ?10 Начальная доза, мг/сут 2,5 мг в день проведения диализа*

*Дозирование в дни, когда диализ не проводится, врач корригирует в зависимости от показателей АД.

Терапевтическая доза для пациентов пожилого возраста должна соответствовать функциональному состоянию почек.

Дозирование для детей: дозу необходимо подбирать индивидуально согласно заболеванию конкретного пациента, предусмотренному периоду лечения, переносимости эналаприла, реакции организма и в соответствии с показателями АД. Пациентам с массой тела 20–50 кг рекомендуется начинать лечение с дозы 2,5 мг; рекомендованная начальная доза для пациентов с массой тела ?50 кг составляет 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная рекомендованная доза составляет 20 и 40 мг/сут соответственно.

Передозировка

наиболее вероятным проявлением передозировки является артериальная гипотензия, развивающаяся через 6 ч после применения таблеток, параллельно с блокадой системы ренин-ангиотензин и ступором. При развитии артериальной гипотензии пациента необходимо перевести в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. В случае передозировки больному назначают промывание желудка, активированный уголь. Для стабилизации АД в/в вводят 0,9% р-р натрия хлорида. Возможно применение гемодиализа. В тяжелых случаях рекомендуется назначать ангиотензин ІІ и/или в/в введение катехоламина.

В период лечения передозировки необходимо контролировать АД, частоту дыхания, концентрацию калия в плазме крови и диурез.

Лекарственное взаимодействие

при одновременном применении эналаприла с дигиталисом, блокаторами ?-адренорецепторов, метилдопой, нитратами, блокаторами кальциевых каналов, гидралазином и празозином наблюдают незначительный синергический эффект. Таким образом, эналаприл можно использовать одновременно с любым другим лекарственным средством для лечения АГ. При сочетанном применении с нитроглицерином, другими нитратами или другими вазодилататорами может дополнительно снижаться АД. Безопасно применение Эналаприла с ацетилсалициловой кислотой (в дозах, применяемых по кардиологическим показаниям) и тромболитиками.

Ингибиторы АПФ уменьшают потерю калия, вызванную приемом диуретиков. При одновременном применении с калийсберегающими диуретиками (например спиронолактон, триамтерен или амилорид), калийсодержащими пищевыми добавками или заменителями соли может развиваться гиперкалиемия. Данные комбинации при явной гипокалиемии применяют с особой осторожностью и часто контролируют концентрацию калия в плазме крови.

Предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах может привести к уменьшению ОЦК и повышению риска развития артериальной гипотензии. Гипотензивный эффект можно снизить путем прекращения приема диуретика или начала терапии с более низкой дозы эналаприла.

При сочетанном применении ингибиторов АПФ и лития может повышаться уровень лития в плазме крови, что может приводить к интоксикации литием. Одновременное применение ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков может дополнительно повышать уровень лития в плазме крови и риск интоксикации литием.

Сочетанное применение определенных анестетиков, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дополнительному снижению АД.
Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может вызывать нарушение функции почек и/или сердечную недостаточность; обычно эти явления обратимы.

Необходимо контролировать функцию почек и с осторожностью одновременно применять эналаприлат и циклоспорин.

При сочетанном применении эналаприла и теофиллина может уменьшаться T1/2 последнего.
Лекарственные средства, содержащие циметидин, увеличивают время действия эналаприла.

При одновременном применении ингибиторов АПФ и антидиабетических препаратов (инсулина или антидиабетических пероральных препаратов) может развиваться гипогликемия. Возникновение гипогликемии вероятно на протяжении первых недель комбинированного лечения и у пациентов с нарушением функции почек.
эналаприл и одновременно получавших иммунотерапию (десенсибилизацию) пчелиным ядом.

Таким образом, следует избегать назначения эналаприла пациентам, имеющим аллергию на яд ос и пчел и которым проводят специфическую десенсибилизацию.

Алкоголь усиливает гипотензивное действие ингибиторов АПФ.

Побочные действия

Со стороны системы крови и лимфатической системы: нечасто — анемия (включая апластическую и гемолитическую); редко — нейтропения, снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение функции костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.

Со стороны метаболизма: нечасто — гипогликемия.

Со стороны нервной системы и психические расстройства: часто — головная боль, депрессия; нечасто — спутанность сознания, сонливость, бессонница, нервозность, парестезия, головокружение; редко — нарушение сна.

Со стороны органа зрения: очень часто — нечеткость зрения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто — головокружение; часто — артериальная гипотензия (включая ортостатическую гипотензию), синкопе, инфаркт миокарда или инсульт, возможно, вследствие выраженной гипотензии у пациентов с повышенным риском, боль в грудной клетке, нарушение сердечного ритма, стенокардия, тахикардия; нечасто — ортостатическая гипотензия; редко — феномен Рейно.

Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: очень часто — кашель; часто — одышка; нечасто — ринорея, фарингит, дисфония, бронхоспазм/астма; редко — инфильтрация в легких, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония.

Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота; часто — диарея, боль в животе, альтерация вкуса; нечасто — непроходимость кишечника, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение слизистой оболочки желудка, сухость во рту, пептические язвы; редко — стоматит/афтозные язвы, глоссит; очень редко — ангионевротический отек ЖКТ.

Со стороны гепато-билиарной системы: редко — печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярный или холестатический гепатит, гепатонекроз, холестаз, включая желтуху.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — сыпь, гиперчувствительность/ангионевротический отек; нечасто — гипергидроз, зуд, крапивница, алопеция; редко — полиморфная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсикодермальный некролиз, пемфигус, эритродермия.

Сообщено о комплексе симптомов: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительный результат на антинуклеарные антитела, повышение СОЭ, эозинофилия и лейкоцитоз.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто — нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия; редко — олигурия.

Со стороны половой системы и молочных желез: нечасто — импотенция; редко — гинекомастия.

Общие нарушения: очень часто — астения; часто — утомляемость; нечасто — судороги мышц, приливы, звон в ушах, ощущение дискомфорта.

Лабораторные показатели: часто — гиперкалиемия, повышение уровня креатинина в плазме крови; нечасто — повышение уровня мочевины в плазме крови, гипонатриемия; редко — повышение уровня ферментов печени, билирубина в плазме крови.

При возникновении тяжелых побочных эффектов лечение следует прекратить.

Условия и сроки хранения

в сухом месте при температуре не выше 25 °C.

Показания

АГ, сердечная недостаточность, бессимптомная дисфункция левого желудочка.

Противопоказания

повышенная чувствительность к эналаприлу или другим компонентам препарата, а также к другим ингибиторам АПФ; ангионевротический отек в анамнезе, связанный с терапией ингибиторами АПФ; наследственный или идиопатический ангионевротический отек; во II и III триместр беременности.

Особые указания

Симптоматическая гипотензия

Пациенты с АГ и тяжелой сердечной недостаточностью, гипонатриемией и/или гиповолемией из-за терапии диуретиками, вследствие бессолевой диеты представляют подгруппу пациентов, у которых АД зависит от ренина и активации ренин-ангиотензиновой системы. У таких пациентов, а также у лиц пожилого возраста и больных с нарушением функции почек может возникать артериальная гипотензия даже через несколько часов после приема первой дозы. Артериальная гипотензия и ее последствия являются единичными и обратимыми явлениями, что не является противопоказанием для дальнейшего приема препарата. После коррекции АД и объема плазмы крови пациенты обычно хорошо переносят последующие дозы.

Стеноз аорты или митрального клапана сердца/гипертрофическая кардиомиопатия

Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с выраженным стенозом аортального или митрального клапана и с генерализованным атеросклерозом, при которых выраженное снижение АД может привести к гипоперфузии и ишемии сердца, головного мозга или почек.

Нарушение функции почек

Пациенты с нарушениями функции почек (клиренс креатинина <1,33 мл/с) нуждаются в коррекции дозирования согласно клиренсу креатинина, а потом — согласно реакции на лечение. Следует регулярно контролировать уровень креатинина и калия в плазме крови.

У пациентов с билатеральным стенозом почечных артерий может также возникать транзиторное ухудшение функции почек или развиваться ОПН. При своевременном выявлении и соответствующем лечении она, как правило, имеет обратимый характер.

У некоторых пациентов при отсутствии четких симптомов заболевания почек может наблюдаться незначительное и преходящее повышение уровня мочевины и креатинина в плазме крови при применении эналаприла одновременно с диуретиками. Может понадобиться снижение дозы ингибитора АПФ и/или прекращение приема диуретика. Такая ситуация может указывать на возможность стеноза почечных артерий.

Реноваскулярная АГ

У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или со стенозом почечной артерии единственной почки, принимающих ингибиторы АПФ, возможна транзиторная гипотензия или почечная недостаточность. Может понадобиться снижение дозы ингибитора АПФ и/или прекращение приема диуретика. Поэтому оценка состояния пациента с АГ всегда должна включать оценку функции почек. Лечение реноваскулярной гипертензии должно осуществляться только опытным специалистом.

Трансплантация почки

Отсутствует опыт относительно приема эналаприла пациентами с недавно проведенной трансплантацией почки. Поэтому таким больным не рекомендуют принимать эналаприл.

Печеночная недостаточность

Если во время лечения ингибиторами АПФ возникает желтуха или выраженное повышение уровня ферментов печени, терапию следует немедленно прекратить, за состоянием пациента необходимо тщательно наблюдать и при необходимости назначить лечение.

Нейтропения/агранулоцитоз

Нельзя полностью исключить возможность развития нейтропении или агранулоцитоза, поэтому рекомендуют регулярно проводить общий анализ крови. Эналаприл с особой осторожностью применяют у пациентов с коллагенозом сосудов (например системная красная волчанка, склеродермия), одновременно с антидепрессантами, аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации этих факторов, особенно при нарушении функции почек. У некоторых из этих пациентов может развиться тяжелая инфекция, которая иногда бывает устойчива к интенсивной терапии антибиотиками. Если у этих больных применяют эналаприл, рекомендуют проводить периодический контроль количества лейкоцитов в крови.

Гиперчувствительность/ангионевротический отек

В единичных случаях во время лечения эналаприлатом развивается ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. В таких случаях следует прекратить лечение, назначить антигистаминные препараты и вести соответствующий мониторинг до исчезновения всех симптомов. При ангионевротическом отека языка, голосовой щели или гортани, что может быть причиной обструкции дыхательных путей, следует немедленно ввести адреналин или эпинефрин, ГКС и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (интубация, трахеотомия).

При наличии в анамнезе ангионевротического отека, не связанного с терапией ингибиторами АПФ, существует повышенный риск возникновения ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ.

Анафилактические реакции при проведении афереза ЛПНП

У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, при проведении афереза ЛПНП с декстрина сульфатом, в редких случаях могут возникать реакции, похожие на аллергические (псевдоанафилактические), представляющие угрозу для жизни. Таких реакций можно избежать путем временного приостановления терапии ингибиторами АПФ перед каждым аферезом.

Псевдоанафилактические реакции при проведении десенсибилизации

Ввиду повышенного риска возникновения анафилактических реакций эналаприлат не следует назначать пациентам, находящимся на гемодиализе с использованием полиакрилонитрильных мембран, а также пациентам вскоре после десенсибилизации к яду ос и пчел.

Пациенты с сахарным диабетом

У пациентов с сахарным диабетом, принимающих пероральные антидиабетические препараты или инсулин, следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови на протяжении первых нескольких месяцев лечения ингибиторами АПФ.

Кашель.

Беспрерывный сухой непродуктивный кашель, прекращающийся после отмены лечения, может возникать во время терапии ингибиторами АПФ. Это следует учитывать при проведении дифференциального диагноза кашля.

Хирургические операции/анастезия

В связи с возможным возникновением гипотензии во время общей анестезии пациент должен информировать врача о том, что принимает Энап.

Гиперкалиемия

Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов может повышаться уровень калия в плазме крови. Риск возникновения гиперкалиемии повышен у лиц с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, при сочетанном применении с калийсберегающими диуретиками, калийсодержащими пищевыми добавками или другими препаратами, которые могут вызывать гиперкалиемию (например гепарин). При сочетанном применении вышеуказанных средств рекомендуют регулярно контролировать уровень калия в плазме крови.

Литий

Как правило, комбинацию лития и эналаприла не рекомендуют.

Особые указания относительно неактивных компонентов препарата

Препарат содержит лактозу. Пациентам с редкими наследственными лактазной недостаточностью, галактоземией или синдромом глюкоза-галактозной мальабсорбции применение препарата не рекомендуют.

Период беременности и кормления грудью. Эналаприл не следует применять в I триместр беременности. При планировании или подтверждении беременности прием эналаприла следует прекратить как можно скорее, назначить альтернативный антигипертензивный препарат.

Ограниченное количество случаев применения эналаприла женщинами в I триместр беременности не выявило явных аномалий, связанных с токсичностью для плода.

Эналаприл противопоказан во II и III триместр беременности. Эналаприл, принимаемый во II и III триместр беременности, может оказывать токсическое действие на плод (снижение функции почек, олигогидрамнион, задержка оссификации костей черепа) и новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если назначение препарата в период беременности необходимо, рекомендуют УЗИ почек и костей черепа.

Детей грудного возраста, матери которых принимали эналаприл, следует тщательно обследовать относительно артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. Эналаприл проникает через плаценту, его можно элиминировать из крови новорожденного с помощью перитонеального диализа, и теоретически — с помощью обменного переливания крови.

Эналаприл и эналаприлат проникают в грудное молоко, но их влияние на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, остается невыясненным. Во время лечения ингибиторами АПФ следует прекратить кормление грудью.

Дети. Существуют ограниченные данные относительно эффективности и безопасности применения препарата у детей с АГ в возрасте старше 6 лет. При других показаниях нет опыта применения препарата у детей. Применение эналаприла у детей рекомендуют только для лечения АГ.

Эналаприл не рекомендован детям грудного возраста и детям со скоростью клубочковой фильтрации 20 кг.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. Следует помнить, что иногда возможны головокружение и утомляемость, которые могут влиять на способность пациента управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами.