Форма выпуска, состав и упаковка
• р-р д/ин. 2 мг/мл амп. 20 мл, № 5
• Ропивакаина гидрохлорид 2 мг/мл
№ UA/9670/01/01 от 13.05.2009 до 13.05.2014
• р-р д/ин. 2 мг/мл контейнер 100 мл, № 5
• Ропивакаина гидрохлорид 2 мг/мл
№ UA/9384/01/01 от 13.05.2009 до 13.05.2014
• р-р д/ин. 7,5 мг/мл амп. 10 мл, № 5
• Ропивакаина гидрохлорид 7,5 мг/мл
№ UA/9670/01/02 от 13.05.2009 до 13.05.2014
• р-р д/ин. 10 мг/мл амп. 10 мл, № 5
• Ропивакаина гидрохлорид 10 мг/мл
№ UA/9670/01/03 от 13.05.2009 до 13.05.2014
Фармакологическое действие
Фармакодинамика. Наропин содержит ропивакаин, чистый энантиомер, который является местным анестетиком амидного типа. Ропивакаин обратимо блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через мембраны нервных клеток. Подобные эффекты наблюдаются при возбуждении мембран клеток мозга и миокарда.
Ропивакаин обладает анестезирующим и анальгезирующим эффектом. При применении препарата в высоких дозах достигается хирургическая анестезия, в низких — сенсорная блокада (анальгезия) и непрогрессирующая моторная блокада. Продолжительность и интенсивность блокады ропивакаином не потенцируется при сочетании с адреналином.
Ропивакаин in vitro показал менее негативный изотропный эффект, чем левобупивакаин и бупивакаин.
Определение влияния на сердечную деятельность, проведенное in vivo в исследованиях на животных, показало, что ропивакаин обладает более низкой токсичностью, чем бупивакаин. Это различие было как качественным, так и количественным.
Применение ропивакаина в стандартных дозах вызывает меньшее расширение комплекса QRS, чем бипувакаин, однако прием ропивакаина и левобупивакаина в высоких дозах более влияет на расширение комплекса, чем бупивакаин в тех же дозах.
Прямые сердечно-сосудистые эффекты местных анестетиков включают замедление проводимости, негативный инотропизм, аритмию вплоть до остановки сердца. После введения ропивакаина собаки, получавшие в/в дозы вплоть до наступления признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности, легче подвергались реанимации, чем после введения левобупивакаина и бупивакаина, несмотря на более высокую свободную концентрацию в плазме крови. Это указывает на более широкие границы безопасности применения ропивакаина при случайной в/в инъекции или передозировке.
У беременных овец не наблюдалось более высокой чувствительности к системным токсическим эффектам ропивакаина, чем у небеременных овец.
После применения ропивакаина у здоровых добровольцев, получавших в/в инфузии, выявлен значительно более низкий потенциал токсичности со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы, чем после применения бупивакаина. Симптомы со стороны ЦНС при применении этих препаратов подобны, но при приеме бупивакаина возникают при более низких дозах и концентрациях в плазме крови, а также более продолжительные.
Косвенные сердечно-сосудистые эффекты (гипотензия, брадикардия) могут развиваться после эпидуральной блокады в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады.
При попадании в систему кровообращения большого количества препарата быстро развиваются симптомы со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы.
Фармакокинетика. Величина рКа ропивакаина составляет 8,1, а коэффициент распределения равняется 141 (25 °C n-октанол/фосфатным буфером при pH 7,4).
Абсорбция. Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от введенной дозы, пути введения и перфузии на участке введения. Ропивакаин демонстрирует линейную фармакокинетику, а пиковые концентрации в плазме крови пропорциональны дозе.
Ропивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства, период полувыведения двух фаз составляет приблизительно 14 мин и 4 ч соответственно. Медленная абсорбция является фактором, который ограничивает скорость выведения ропивакаина и объясняет, почему период полувыведения после эпидурального применения больше, чем после в/в введения.
Распределение. Ропивакаин связывается в плазме крови преимущественно с кислыми ?1-гликопротеинами, несвязанная фракция составляет около 6%. Объем распределения в равновесном состоянии составляет 47 л. Наблюдалось повышение общей концентрации в плазме крови ропивакаина и гипеколилксилидина (РРХ) при эпидуральной инфузии, которое зависело от послеоперационного увеличения кислых ?1-гликопротеинов. Повышение концентрации несвязанного, фармакологически активного ропивакаина в плазме крови было значительно меньше, чем повышение концентрации общего ропивакаина. Средняя концентрация несвязанного РРХ была приблизительно в 7–9 раз выше, чем средняя концентрация несвязанного ропивакаина после эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 ч включительно.
Метаболизм. Ропивакаин метаболизируется в печени преимущественно путем ароматического гидроксилирования до гидроксиропивакаина с помощью цитохрома Р450 1A2 и путем N-дезалкилирования до РРХ с помощью CYP 3A4. РРХ является активным метаболитом. Порог токсической для ЦНС концентрации несвязанного РРХ в плазме крови у крыс был приблизительно в 12 раз выше, чем порог несвязанного ропивакаина. РРХ является метаболитом, имеющим небольшое значение после применения одноразовых доз, однако после продолжительной эпидуральной инфузии является основным метаболитом.
Выведение. Метаболиты выводятся с мочой. Около 1% разовой дозы ропивакаина выводится в неизмененном виде. Общий плазматический клиренс ропивакаина составляет приблизительно 440 мл/мин, клиренс несвязанного ропивакаина равняется 8 л/мин, а почечный клиренс — 1 мл/мин.
Период полувыведения — 1,8 ч. Коэффициент промежуточной печеночной экстракции — 0,4.
Дети. По результатам исследований установлено, что у детей в возрасте от 1 года до 12 лет фармакокинетика ропивакаина не зависит от возраста. В этой группе общий плазматический клиренс ропивакаина составляет 7,5 мл/мин/кг, плазматический клиренс несвязанного ропивакаина 0,15 л/мин/кг. Объем распределения в равновесном состоянии — 2,4 л/кг, несвязанная фракция ропивакаина — 5%, а период полувыведения — 3 ч. Ропивакаин демонстрирует двухфазную абсорбцию в каудальном пространстве. Клиренс связан с массой тела и подобен клиренсу у взрослых.
Дозировка
Наропин вводит только врач с опытом проведения регионарной анестезии или введение проводят под его контролем. Для достижения адекватной анестезии применять препарат следует в наиболее низких дозах.
Взрослые и дети в возрасте старше 12 лет. Ниже приведены рекомендуемые дозы; дозирование необходимо корректировать относительно степени блокады и общего состояния пациента.
Анестезия при хирургических вмешательствах требует применения препарата в высокой дозе и более высокой его концентрации, чем обезболивание с целью купирования острой боли, для которой обычно необходима концентрация 2 мг/мл. Для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг/мл.
Важно соблюдать особую осторожность для предупреждения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Общую дозу следует вводить медленно со скоростью 25–50 мг/мин или отдельными дозами, постоянно следя за состоянием пациента. При эпидуральном введении инъекций в высоких дозах рекомендуется ввести тестовую дозу 3–5 мл ксилокаина адреналина. Случайное внутрисосудистое введение может вызвать, например, кратковременное ускорение ЧСС, а случайное интратекальное введение — спинальную блокаду. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить.
При блокаде плечевого нервного сплетения путем введения 40 мл Наропина в концентрации 7,5 мг/мл максимальная концентрация ропивакаина в плазме крови у некоторых пациентов может приближаться к уровню, при котором описывали легкие симптомы токсического влияния на ЦНС. Поэтому не рекомендуется применять дозы, превышающие 40 мл Наропина с концентрацией 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина).
При проведении продолжительной инфузии или повторных болюсных инъекций следует учитывать риск возникновения токсических концентраций в плазме крови или местного повреждения нерва. Суммарные дозы ропивакаина до 800 мг включительно, которые вводили на протяжении 24 ч, хорошо переносили взрослые пациенты во время анестезии при хирургических вмешательствах и при купировании послеоперационной боли. Хорошая переносимость наблюдалась у взрослых при продолжительных эпидуральных инфузиях, которые проводили после хирургического вмешательства на протяжении 72 ч со скоростью инфузии до 28 мг/ч.
Купирование послеоперационной боли: блокаду проводят перед хирургическим вмешательством путем введения Наропина 10 или 7,5 мг/мл или после хирургического вмешательства путем эпидурального болюсного введения Наропина 7,5 мг/мл. Анальгезию поддерживают эпидуральной инфузией Наропина 2 мг/мл. Клинические исследования продемонстрировали, что инфузия со скоростью 6–14 мл (12–28 мг/ч) обеспечивает удовлетворительную анестезию при умеренной и сильной послеоперационной боли, причем в большинстве случаев наблюдается лишь слабый и непрогрессирующий моторный блок. Эта методика позволяет в значительной мере уменьшить потребность в дополнительном применении опиоидних анальгетиков.
Также проводили клинические исследования, в которых для послеоперационного обезболивания применяли эпидуральную инфузию только Наропина или Наропина в комбинации с фентанилом (1–4 мкг/мл) на протяжении 72 ч. При применении Наропина 2 мг/мл (6–14 мг/ч) наблюдалось эффективное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация Наропина и фентанила обеспечивала лучшее обезболивание, однако вызывала возникновение опиоидных побочных эффектов.
При кесаревом сечении эпидуральное применение ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл или спинальное введение не проводилось.
При проведении длительной блокады периферических нервов путем продолжительной инфузии или повторных инъекций необходимо учитывать риск возникновения токсической концентрации препарата в плазме крови или местные повреждения. В клинических исследованиях блокада бедренного нерва перед хирургическим вмешательством достигалась путем введения 300 мг Наропина в концентрации 7,5 мг/мл, а межлестничная блокада — 225 мг Наропина в концентрации 7,5 мг/мл. Далее анальгезию поддерживали введением Наропина 2 мг/мл. Скорость инфузии или периодические инъекции по 10–20 мг/ч на протяжении 48 ч обеспечивали достаточную анальгезию и хорошую переносимость.
Специфические рекомендации относительно дозирования
Объем каудальной эпидуральной инъекции корректируется до достижения контроля за распространением сенсорной блокады. Существует опыт безопасного применения доз до 3 мг/кг включительно. Опыт применения каудальных блокад у детей с массой тела 25 кг ограничен.
При применении рассчитанной дозы рекомендуется фракционировать общую дозу.
Передозировка
Токсичность
После случайных внутрисосудистых инъекций во время проведения блокад нервных сплетений или других периферических блокад могут быть судороги.
При спинальном применении возможность развития системной токсичности низкая.
Интратекальное применение препарата в высоких дозах может привести к тотальной спинальной блокаде.
Симптомы
Системные токсические реакции главным образом затрагивают ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Такие реакции вызваны высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть обусловлена случайной внутрисосудистой инъекцией, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией с изобильно васкуляризованных участков. Симптомы со стороны ЦНС являются схожими для всех амидных местных анестетиков, тогда как сердечные симптомы в большей степени зависят от препарата как количественно, так и качественно.
Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позже (через 15–60 мин после инъекции) вследствие медленного повышения концентрации местного анестетика в плазме крови.
Со стороны ЦНС проявления токсичности развиваются постепенно, с увеличением тяжести симптомов и реакций. Первые симптомы по обыкновению проявляются в виде легкого головокружения, периоральной парестезии, онемения языка, гиперакузии, звона в ушах и нарушения зрения. Дизартрия, судороги мышц и/или тремор являются серьезными симптомами, которые возникают перед началом генерализованных судорог. Эти признаки не следует по ошибке принимать за невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, длительностью от нескольких секунд до нескольких минут.
Во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния из-за повышенной мышечной активности и недостаточного газообмена в легких. В тяжелых случаях также может развиться остановка дыхания. Ацидоз усиливает токсические эффекты местных анестетиков.
Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распределения за пределы ЦНС. Это происходит быстро, за исключением случаев введения очень большого количества лекарственного средства.
Сердечно-сосудистые эффекты представляют более серьезную опасность, которой, как правило, предшествуют признаки токсичности со стороны ЦНС, за исключением случаев, когда проводят общую анестезию или пациента вводят в состояние глубокой седации с помощью таких средств, как бензодиазипины или барбитураты. Как следствие высоких системных концентраций местных анестетиков возможно развитие артериальной гипотензии, брадикардии, артимии, а также остановка сердца. У детей бывает сложно определить ранние признаки токсичности местных анестетиков при проведении блокады во время общей анестезии.
Лечение
При возникновении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков следует немедленно прекратить. Лечение должно быть направлено на быстрое прекращение судорог, поддержание оксигенации и кровообращения. Следует обеспечить подачу кислорода и при необходимости провести ИВЛ. Если судороги не прекращаются спонтанно через 15–20 с, пациенту вводят в/в тиопентал натрия 1–3 мг/кг или в/в диазепам 0,1 мг/кг. Введение миорелаксанта (например суксаметония 1 мг/кг) быстро прекращает судороги, однако требует интубации и проведения ИВЛ.
При снижении АД/брадикардии вводят в/в вазопрессорные средства, такие как эфедрин 5–10 мг (через 2–3 мин можно повторить введение). В случае асистолии следует провести массаж сердца. Необходимо поддерживать оптимальный уровень оксигенации, вентиляции легких и кровообращения одновременно с коррекцией ацидоза.
При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, которые соответствуют их возрасту и массе тела.
Тотальная спинальная блокада
Симптомы: редко побочной реакцией при спинальной анестезии является распространенная или тотальная спинальна блокада, которая приводит к угнетению сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Угнетение сердечно-сосудистой функции вызывает обширная симпатическая блокада, которая может привести к гипотензии, брадикардии или остановке сердца. Угнетение дыхания может быть вызвано блокадой иннервации дыхательных мышц, включая диафрагму.
Лечение: при возникновении признаков обширной или тотальной спинальной блокады применение препарата следует немедленно прекратить. Лечение должно быть направлено на поддержание оксигенации и кровообращения. Следует обеспечить снабжение кислородом, а при необходимости провести ИВЛ.
При снижении АД/брадикардии вводят в/в вазопрессоры, такие как эфедрин 5–10 мг (через 2–3 мин можно повторить введение). В случае асистолии провести массаж сердца. Также важно проводить коррекцию ацидоза.
Лекарственное взаимодействие
с осторожностью ропивакаин применяют сочетанно с лекарственными средствами, аналогичными по составу с местными анестетиками, а именно антиаритмическими средствами IВ класса, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными. Специфических исследований взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмичными средствами ІІІ класса (например амиодароном) не проводили, однако в таком случае следует соблюдать осторожность при одновременном применении.
У здоровых добровольцев клиренс ропивакаина снижался до 77% включительно при применении одновременно с флувоксамином, сильнодействующим конкурентным ингибитором P450 1A2. CYP 1А2 принимает участие в образовании гидроксиропивакаина, основного метаболита. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP 1А2, таких как флувоксамин и эноксацин, с Наропином может послужить причиной метаболического взаимодействия, которое приводит к повышению концентрации ропивакаина в плазме крови.
Побочные действия
в клинических исследованиях сообщалось о большом количестве симптомов, которые представляли собой физиологические эффекты блокады и клинической ситуации. Физиологические эффекты блокады нервов могут возникать при применении всех типов местных анестетиков и включают гипотензию и брадикардию во время эпидуральной и интратекальной анестезии, а также явления, вызванные непосредственно спинальной пункцией (спинальная гематома, головная боль после дуральной пункции, менингит и эпидуральный абсцесс).
Побочные эффекты (возникают при всех видах блокад).
Очень часто (1/10)
Общие: тошнота.
Со стороны системы кровообращения: гипотензия***.
Часто (1/100)
Общие: повышение температуры, озноб, боль в спине.
Со стороны системы кровообращения: брадикардия*, тахикардия, гипертензия.
Со стороны ЦНС: парестезия, головокружение, головная боль*.
Со стороны ЖКТ: рвота****.
Со стороны мочеполовой системы: задержка мочи*.
Иногда (1/1000)
Общие: гипотермия*.
Со стороны системы кровообращения: синкопе*.
Со стороны ЦНС: тревожность, симптомы интоксикации со стороны ЦНС (судороги, большой эпилептический приступ, легкое головокружение, периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах, нарушение зрения, дизартрия, мышечные подергивания, тремор)**, гипестезия*.
Со стороны дыхательной системы: одышка*.
Редко (?1/1000)
Общие: аллергические реакции, в тяжелых случаях — анафилактический шок.
Со стороны системы кровообращения: остановка сердца, аритмии.
*Реакции чаще возникают после спинальной анестезии.
**Симптомы возникают из-за случайной внутрисосудистой инъекции, передозировки или быстрой абсорбции.
***Гипотензия редко распространена у детей (1/100).
****Рвота очень часто возникает у детей (1/10).
Побочные реакции сгруппированы по классам.
Приведенные ниже побочные реакции включают осложнения, связанные с техникой анестезии независимо от типа примененного местного анестетика.
Неврологические осложнения
Невропатии и дисфункция спинного мозга (синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста) были связаны со спинальной и эпидуральной анестезией.
Тотальная спинальная блокада
Тотальная спинальная блокада развивается при случайном интратекальном введении эпидуральной дозы или при применении очень высокой спинальной дозы. Системная передозировка и случайные внутрисосудистые инъекции могут вызывать серьезные побочные эффекты.
Условия и сроки хранения
при температуре ниже 30 °C. Не замораживать.
Показания
Анестезия при хирургических вмешательствах:
• эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;
блокада нервных сплетений;
• блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия.
Купирование острой боли:
• продолжительная эпидуральная инфузия или периодические болюсные инъекции для устранения послеоперационной боли или обезболивания родов;
• блокада периферических нервов и инфильтрационная анестезия;
• внутрисуставные инъекции;
• продолжительная блокада периферических нервов путем инфузии или периодических инъекций, например для устранения послеоперационной боли.
Купирование острой боли у детей (во время и после хирургического вмешательства):
• каудальная блокада для устранения боли у новорожденных, детей грудного возраста и детей в возрасте до 12 лет включительно;
• продолжительная эпидуральная инфузия у новорожденных, детей грудного возраста и детей в возрасте до 12 лет включительно.
Противопоказания
повышенная чувствительность к действующему веществу или компонентам препарата или местным анестетикам амидного типа. Гиповолемия.
Общие противопоказания для местного применения. Не применять для проведения в/в региональной анестезии, парацервикальной анестезии в акушерстве.
Особые указания
перед началом лечения необходимо провести пробу на индивидуальную чувствительность.
Процедуру применения региональных анестетиков всегда следует проводить при наличии подготовленного оборудования для проведения неотложных реанимационных мероприятий.
Перед проведением блокады пациенту установливают внутривенные катетеры. Врач, проводящий блокаду, должен принять необходимые меры для избежания внутрисосудистых инъекций, а также иметь соответствующую подготовку и быть ознакомленным с диагнозом пациента и методами лечения побочных эффектов, системной интоксикации и других осложнений.
Большие блокады периферических нервов могут требовать применения больших объемов местного анестетика на хорошо васкуляризированных участках, которые часто скрывают крупные сосуды, где существует высокий риск внутрисосудистой инъекции и/или системной абсорбции, которая может привести к высоким концентрациям препарата в плазме крови.
Определенные процедуры с местными анестетиками, такие как инъекции в участки головы и шеи, могут быть связаны с высокой частотой тяжелых побочных реакций.
Следует с осторожностью проводить блокаду при наличии у пациентов AV–блокады II–III степени.
Лица пожилого возраста и пациенты с прогрессирующим заболеванием печени, тяжелыми нарушениями функции почек или в неудовлетворительном общем состоянии должны находиться под тщательным наблюдением.
Пациенты, принимающие антиаритмические препараты III класса (например амиодарон), также должны находиться под наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость ЭКГ-мониторинга у таких пациентов из-за возможности возникновения аддитивных эффектов со стороны сердца.
Существуют сообщения о случаях остановки сердца во время применения Наропина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов, особенно после случайного внутрисосудистого введения у пациентов пожилого возраста и с сопутствующим заболеванием сердца.
Ропивакаин метаболизируется в печени. Клинических и фармакокинетических исследований у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени не проводили.
Нет необходимости в изменении дозы для пациентов с нарушением функции почек, если препарат применяется для однократного введения или кратковременного лечения.
Ацидоз и снижение концентрации протеинов плазмы крови, которые часто наблюдают упациентов с ХПН, могут повышать риск системной токсичности. Этот риск также принимают во внимание у пациентов с недостаточным питанием и у тех, которым проводили лечение гиповолемического шока.
Эпидуральная и спинальная анестезия может привести к гипотензии и брадикардии. Риск развития таких эффектов можно снизить путем в/в введения жидкости или инъекции вазопрессорного препарата, например в/в 5–10 мг эфедрина, при необходимости введение повторяют.
При внутрисуставном введением Наропина следует соблюдать осторожность при подозрении на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширных открытых поверхностей в суставе, образовавшихся во время хирургических вмешательств, поскольку это может ускорить абсорбцию и привести к повышению концентрации препарата в плазме крови.
Следует избегать продолжительного применения ропивакаина у пациентов, лечившихся ингибиторами CYP 1А2, такими как флувоксамин и эноксацин.
В случае передозировки или случайной внутрисосудистой инъекции могут возникнуть симптомы интоксикации со стороны ЦНС (судороги, нарушение сознания) и/или сердечно-сосудистой системы (аритмия, снижение АД, миокардиальная депрессия).
Влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами. Кроме непосредственного анестезирующего эффекта, ропивакаин оказывает легкое временное влияние на двигательную активность и координацию движений.
Период беременности и кормления грудью. Клинический опыт применения у беременных ограничен. Экспериментальные данные, полученные из исследований на животных, не указывают на повышенный риск отрицательного влияния на плод. Не известно, проникает ли ропивакаин в грудное молоко.
