Форма выпуска, состав и упаковка
• табл. 2 мг, № 30, № 60, № 90
• Периндоприл 2 мг
Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия гидрокарбонат, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат.
№ UA/5145/01/01 от 29.09.2006 до 29.09.2011
• табл. 4 мг, № 30, № 60, № 90
• Периндоприл 4 мг
Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия гидрокарбонат, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат.
№ UA/5145/01/02 от 29.09.2006 до 29.09.2011
• табл. 8 мг, № 30, № 60, № 90
• Периндоприл 8 мг
№ UA/5145/01/03 от 23.06.2010 до 23.06.2015
Фармакологическое действие
Фармакодинамика. Периндоприл является ингибитором АПФ, который превращает ангиотензин I в вазоконстрикторный агент ангиотензин II, а также вызывает распад вазодилататорного агента брадикинина с образованием неактивного гептапептида. Торможение активности АПФ приводит к снижению концентрации ангиотензина II в плазме крови, что сопровождается повышением активности ренина в плазме крови и снижением секреции альдостерона. Поскольку АПФ блокирует брадикинин, торможение активности этого фермента приводит к повышению активности циркулирующей и локальной каликреин-кининовой системы и тем самым — активации системы простагландинов.
Периндоприл в организме превращается в активный метаболит — периндоприлат. Другие метаболиты неактивны.
Периндоприл проявляет активность при слабой, умеренной и тяжелой АГ. Он снижает систолическое и диастолическое АД как в положении лежа, так и в положении стоя. Усиление периферического кровотока происходит практически без изменения ЧСС. Периндоприл снижает ОПСС, что приводит к снижению системного АД.
Как правило, происходит увеличение почечного кровотока, при этом скорость гломерулярной фильтрации практически не изменяется.
Максимальный гипотензивный эффект достигается через 4–6 ч после одноразового приема препарата и длится не менее 24 ч.
Стабилизация АД происходит в среднем на протяжении 1 мес лечения и поддерживается без появления тахифилаксии. Прекращение лечения не сопровождается синдромом отмены.
Периндоприл уменьшает гипертрофию левого желудочка, улучшает эластичность больших артерий и корригирует структурные изменения в артериолах.
Периндоприл снижает нагрузку на сердце путем снижения постнагрузки.
У пациентов с сердечной недостаточностью снижается давление наполнения левого и правого желудочков, ОПСС, увеличивается сердечный выброс и нормализуется сердечный индекс.
Фармакокинетика. После перорального приема периндоприл быстро всасывается в ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается на протяжении 1 ч; биодоступность в среднем составляет 75%. Приблизительно 20% общего количества абсорбировавшегося периндоприла превращается в активный метаболит периндоприлат. Кроме этого, образуется еще пять неактивных метаболитов. T1/2 периндоприла из плазмы крови — 1 ч. Cmax периндоприлата в плазме крови достигается на протяжении 3–4 ч, поскольку наличие пищи в желудке приводит к снижению преобразования периндоприла в периндоприлат и потому — к снижению биодоступности.
Объем распределения несвязанного периндоприлата — 0,2 л/кг. Связывание с белками незначительное (с АПФ связывается <3% периндоприлата), но зависит от концентрации.
Периндоприлат выводится с мочой, а T1/2 несвязанной фракции — 3–5 ч. Распад периндоприлата, связанного с АПФ, приводит к увеличению эффективного T1/2 до 25 ч. При многоразовом введении препарата стабилизация фармакокинетических параметров достигается на протяжении 4 дней. После многоразового приема не происходило накопления периндоприла.
У людей пожилого возраста и пациентов с сердечной или почечной недостаточностью уменьшается выведение периндоприлата. При нарушении функции почек рекомендуется изменять дозу в зависимости от выраженности нарушения (уровень клиренса креатинина).
Периндоприлат выводится из кровообращения путем диализа, его клиренс составляет 70 мл/мин.
При циррозе печени изменяется кинетика периндоприла, при этом печеночный клиренс начальной молекулы снижается в 2 раза, тем не менее количество образовавшегося периндоприлата не изменяется, и поэтому при этом заболевании дозу препарата можно не изменять.
Дозировка
АГ: начальная доза — 4 мг 1 раз в сутки утром. Через 1 мес лечения суточную дозу можно повысить до 8 мг 1 раз в сутки. У пациентов, получавших лечение диуретиками, может появиться симптоматическая гипотензия. Поэтому применение диуретика рекомендуется прекратить за 2–3 дня до начала лечения периндоприлом, а если это нежелательно, то лечение следует начать с суточной дозы 2 мг.
При реноваскулярной АГ рекомендована начальная доза — 2 мг 1 раз в сутки, с последующим подбором необходимой дозы.
Лечение пациентов пожилого возраста следует начинать с дозы 2 мг, через 1 мес эту дозу можно повысить до 4 мг. Еще через 1 мес лечения дозу при необходимости можно постепенно повысить в зависимости от функции почек до 8 мг.
Хроническая сердечная недостаточность. Рекомендована начальная доза — 2 мг 1 раз в сутки утром. Эту дозу можно повысить на 2 мг через 2 нед при условии нормальной переносимости до 4 мг 1 раз в сутки. При коррекции дозы следует учитывать клиническую реакцию конкретного пациента.
Нарушение функции почек. Пациентам с почечной недостаточностью дозу следует подбирать в зависимости от клиренса креатинина. Кроме того, во время наблюдения за клиническим состоянием пациента необходимо через регулярные интервалы определять уровни калия и креатинина в плазме крови.
Рекомендованные дозы периндоприла при почечной недостаточности
• Клиренс креатинина (ClCr, мл/мин) ClCr>60 Рекомендованная доза 4 мг/сут
• Клиренс креатинина (ClCr, мл/мин) 30<ClCr<60 Рекомендованная доза 2 мг/сут
• Клиренс креатинина (ClCr, мл/мин)15<ClCr<30 Рекомендованная доза По 2 мг через день
Пациенты, которым проводится гемодиализ, ClCr <15* По 2 мг в день проведения диализа
*Клиренс периндоприла при диализе составляет 70 мл/мин. Пациенты, которым проводится гемодиализ, должны принимать периндоприл после диализа.
Для пациентов с печеночной недостаточностью изменять дозу не требуется.
Эффективность и безопасность препарата у детей не были доказаны, и поэтому периндоприл не рекомендуют применять в педиатрии.
Передозировка
симптомами передозировки являются артериальная гипотензия, шок, нарушение электролитного баланса, почечная недостаточность, брадикардия, головокружение. Лечение следует проводить в зависимости от характера и тяжести симптомов. В пределах первых 30 мин после приема таблеток рекомендуется для уменьшения абсорбции в ЖКТ провести промывание желудка, дать пациенту пероральные адсорбенты и сульфат натрия. При появлении артериальной гипотензии пациенту необходимо придать горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями; при необходимости можно провести вливание 0,9% р-ра натрия хлорида или плазмозаменителей.
Можно также применить ангиотензин II или катехоламины для в/в введения. Удалить периндоприлат из системного кровообращения можно путем гемодиализа. Для устранения резистентной к лечению брадикардии показано применение водителя ритма.
Лекарственное взаимодействие
одновременное применение диуретиков, трициклических антидепрессантов, нейролептиков, анестетиков может приводить к усилению гипотензивного эффекта ингибиторов АПФ.
Калийсберегающие диуретики, калиевые добавки или солевые заменители, в которых содержится калий. Комбинированное лечение калийсберегающими средствами (спиронолактон, амилорид, триамтерен) или дополнительное употребление калия может вызвать гиперкалиемию.
Препараты лития
Во время одновременного применения ингибиторов АПФ с препаратами лития отмечалось обратимое повышение концентрации лития в сыворотке крови и появлялись признаки токсичности. Одновременное применение тиазидных диуретиков может дополнительно повышать риск литиевой токсичности и усиливать повышенный риск литиевой токсичности при применении в сочетании с ингибиторами АПФ.
НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту в дозе 3 г/сут
НПВП могут ослаблять гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. Кроме того, НПВП и ингибиторы АПФ аддитивно повышают концентрацию калия в плазме крови, что может привести к ухудшению функции почек.
Гипотензивные препараты и вазодилататорные средства
Одновременное применение этих препаратов может приводить к усилению гипотензивного действия периндоприла. Комбинированное введение периндоприла с нитроглицерином или другими нитратами, или другими вазодилататорами может вызвать еще большее снижение АД.
Антидиабетические средства
Одновременное применение ингибиторов АПФ и антидиабетических средств (инсулина, пероральных гипогликемических средств) может приводить к усилению эффекта, направленного на снижение уровня глюкозы в крови, и поэтому — к повышению риска появления гипогликемии.
Такое взаимодействие наиболее возможно на протяжении первых недель комбинированного лечения, а также у пациентов с нарушением функции почек.
Ацетилсалициловая кислота, тромболитические средства, блокаторы ?-адренорецепторов, нитраты
Периндоприл можно применять одновременно с ацетилсалициловой кислотой (когда ее используют как тромболитическое средство), тромболитическими средствами, блокаторами ?-адренорецепторов и/или нитратами.
Симпатомиметики, эстрогены могут снижать гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.
Препараты, угнетающие функцию костного мозга при одновременном применении с ингибиторами АПФ, повышают риск появления нейтропении и/или агранулоцитоза.
Побочные действия
могут появиться: сухой кашель, головная боль, головокружение и парестезия, артериальная гипотензия, одышка, стенокардия, нарушение вкусовых ощущений, тошнота, рвота, боль в животе, диспепсия, диарея и запор, нарушение зрения, звон в ушах, сыпь, зуд, судороги. Редко — ангионевротический отек, бронхоспазм, крапивница, почечная недостаточность, изменение настроения и нарушение сна.
Очень редко возможны: панкреатит, цитолитический или холестатический гепатит, ОПН, со стороны гематопоэтической и лимфатической систем — снижение гемоглобина и гематокрита, анемия, тромбоцитопения, лейкопения/нейтропения, случаи агранулоцитоза или панцитопении, может возникать повышение уровня азота мочевины крови и креатинина, а также гиперкалиемия, повышение активности ферментов печени и уровня билирубина в плазме крови.
Условия и сроки хранения
в оригинальной упаковке с целью защиты от влаги, при температуре до 30 °С.
Показания
АГ, хроническая сердечная недостаточность.
Противопоказания
повышенная чувствительность к периндоприлу или любому другому компоненту препарата, а также другим ингибиторам АПФ; наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с предыдущим лечением ингибиторами АПФ; период беременности и кормления грудью, детский возраст.
Особые указания
ингибиторы АПФ могут вызывать снижение АД, тем не менее у пациентов с неосложненной АГ симптоматическая гипотензия возникает редко. Вероятнее всего, что она может появиться у пациентов с гиповолемией, вызванной лечением диуретиками, применением диеты с ограниченным количеством соли, проведением диализа, диареей или рвотой. Клинически значимая гипотензия может также возникать при сердечной недостаточности с тяжелой ассоциированной почечной недостаточностью или без нее. Она также может появиться у пациентов, принимающих петлевые диуретики в высоких дозах, с гипонатриемией или почечной недостаточностью. Для пациентов с высоким риском появления клинически значимой артериальной гипотензии начинать лечение и изменять дозу необходимо под тщательным медицинским контролем. Подобные меры безопасности следует проводить при лечении пациентов со стенокардией или цереброваскулярным заболеванием, когда чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
При появлении артериальной гипотензии пациента следует перевести в горизонтальное положение и при необходимости провести коррекцию объема путем в/в введения 0,9% р-ра натрия хлорида. Транзиторная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего применения препарата после нормализации АД благодаря введению дополнительного объема.
Стеноз аортального и митрального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия
Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, необходимо применять с осторожностью при лечении пациентов со стенозом митрального клапана или обструкцией выносящего тракта левого желудочка (например аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия).
Нарушение функции почек
При нарушении функции почек (клиренс креатинина У пациентов с реноваскулярной АГ и двусторонним стенозом почечных артерий (или стенозом почечной артерии единственной почки) во время лечения ингибиторами АПФ повышается риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение таких пациентов следует начинать с низких доз и под тщательным медицинским контролем; кроме того, следующее повышение дозы необходимо проводить с осторожностью.
Применение диуретиков является дополнительным фактором риска появления артериальной гипотензии, и поэтому в первые недели лечения рекомендуется отменить диуретик и провести оценку функции почек.
Повышенная чувствительность/ангионевротический отек
У пациентов, которых лечили ингибитором АПФ, включая периндоприл, в некоторых случаях появлялся ангионевротический отек лица, губ, слизистых оболочек языка, глотки и/или гортани.
Он может возникать в любое время на протяжении лечения. В таком случае применение периндоприла следует немедленно прекратить и ввести п/к 0,3–0,5 мл р-ра эпинефрина, для обеспечения проходимости дыхательных путей необходима интубация или ларинготомия.
Из-за повышенного риска развития анафилактической реакции препарат не следует назначать пациентам, которым проводят гемодиализ с использованием мембран с полиакрилонитрилом или аферез с применением сульфата декстрана, а также пациентам непосредственно перед десенсибилизацией к осиному или пчелиному яду.
Печеночная недостаточность
Лечение ингибитором АПФ иногда сопровождалось появлением синдрома, который начинался как холестатическая желтуха с прогрессированием в молниеносный некроз печени. При появлении желтухи или значительном повышении активности ферментов печени необходимо прекратить применение препарата.
Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия
У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других факторов риска при приеме ингибиторов АПФ нейтропения возникает редко. Периндоприл следует применять с особой осторожностью при лечении пациентов с коллагеновыми сосудистыми заболеваниями или больных, которым проводится лечение с помощью иммунодепрессантов, аллопуринола или прокаинамида, а также при наличии некоторых из этих факторов риска, особенно на фоне нарушения функции почек.
Кашель
Во время лечения ингибиторами АПФ может появиться непродуктивный стойкий кашель, исчезающий после прекращения лечения.
Хирургия/общая анестезия
У пациентов после хирургической операции и у тех, которые получают гипотензивные средства во время анестезии, периндоприл может блокировать формирование ангиотензина II вследствие компенсаторного высвобождения ренина. Артериальную гипотензию, возникшую вследствие этого механизма, можно лечить путем повышения ОЦК или применение периндоприла рекомендуется временно прекратить за 1 день до операции.
Гиперкалиемия
При лечении ингибиторами АПФ может возникнуть гиперкалиемия. Риск гиперкалиемии повышается при наличии таких факторов: почечная недостаточность, неадекватный контроль сахарного диабета, одновременное применение калийсберегающих диуретиков, калиевых добавок или солевых заменителей, в которых содержится калий, сопутствующее применение препаратов, повышающих уровень калия в плазме крови (например гепарин). При необходимости проведения такого параллельного лечения следует регулярно определять уровень калия в плазме крови.
Пациенты с сахарным диабетом
У пациентов с сахарным диабетом, принимающих пероральные антидиабетические средства или инсулин, необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови во время первых месяцев лечения ингибитором АПФ.
В период беременности и кормления грудью не рекомендуется принимать периндоприл.
При управлении транспортными средствами или работе с другими техническими средствами необходимо учитывать возможное возникновение головокружения или утомляемости.
