табл. 1,25 мг блистер, № 30
Рамиприл 1,25 мг
табл. 2,5 мг блистер, № 30
Рамиприл 2,5 мг
табл. 5 мг блистер, № 30
Рамиприл 5 мг
табл. 10 мг блистер, № 30
Рамиприл 10 мг
Фармакологическое действие
Фармакодинамика. Антигипертензивное средство, ингибитор АПФ. Рамиприл угнетает активность АПФ (кининаза II), что приводит к расширению сосудов и снижению АД. Угнетение активности АПФ повышает активность ренина в плазме крови, снижает уровень ангиотензина II и альдостерона. Рамимед оказывает антигипертензивное действие как при высоком, так и при низком уровне ренина в плазме крови. Рамиприл ингибирует метаболизм брадикинина.
Антигипертензивный эффект развивается через 1–2 ч после приема препарата, достигает максимума через 3–6 ч и длится в течение 24 ч. Максимальная стабилизация АД обычно достигается через 3–4 нед регулярного приема препарата, антигипертензивный эффект сохраняется при длительном лечении. Внезапное прекращение приема рамиприла не вызывает резкого повышения АД.
При выраженной недиабетической или диабетической нефропатии рамиприл замедляет прогрессирование нарушения функции почек и развитие терминальных стадий почечной недостаточности. Препарат не оказывает существенного влияния на почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. У больных с риском развития недиабетической или диабетической нефропатии рамиприл снижает уровень альбуминурии.
Рамимед обладает кардиопротекторным эффектом за счет ингибирования АПФ в миокарде.
Фармакокинетика. Рамимед быстро абсорбируется в ЖКТ. Абсорбция составляет 50–60%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1 ч после перорального приема. Рамимед почти полностью метаболизируется (преимущественно в печени) с образованием активных и неактивных метаболитов. Его активный метаболит — рамиприлат, среди известных неактивных метаболитов — дикетопиперазиновый эфир и дикетопиперазиновая кислота.
Максимальная концентрация рамиприлата в плазме крови достигается через 2–4 ч после приема, равновесная концентрация в плазме крови достигается через 4 дня от начала применения. С белками плазмы крови связывается 73% рамиприла и 56% рамиприлата. Элиминируется с мочой в виде метаболитов — 60%, в неизмененном виде — 2%, с калом — 40%. При нарушении функции почек выведение рамиприла и его метаболитов снижается пропорционально снижению клиренса креатинина.
У пациентов с нарушением функции печени преобразование рамиприла в рамиприлат может замедлятся, концентрация рамиприла в плазме крови может повыситься в 3 раза, однако максимальная концентрация рамиприлата в плазме крови не изменяется. При сердечной недостаточности концентрация рамиприлата в плазме крови повышается в 1,5–1,8 раза. У пациентов пожилого возраста фармакокинетика препарата существенно не изменяется.
Дозировка
внутрь независимо от приема пищи.
Таблетки следует глотать целыми, запивая достаточным количеством жидкости (приблизительно 1 стакан). Не разжевывать.
Профилактика развития инфаркта миокарда. Рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг рамиприла 1 раз в сутки. Дозу препарата постепенно повышают в зависимости от реакции пациента.
Рекомендуется повысить дозу до 5 мг в течение 2 нед, затем через 3 нед повысить до 10 мг/сут.
Поддерживающая доза — 10 мг рамиприла 1 раз в сутки. Пациентам, ранее принимавшим рамиприл в более низких дозах по другим показаниям, дозу можно постепенно повышать до целевого уровня — 10 мг 1 раз в сутки.
АГ. Рекомендуемая начальная суточная доза рамиприла составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.
В зависимости от реакции пациента на препарат суточная доза может быть повышена в течение 2–3 нед до 5 мг, а потом до максимальной разовой суточной дозы — 10 мг. Обычная поддерживающая доза составляет 2,5–5 мг 1 раз в сутки. При необходимости приема Рамимеда в дозе 10 мг вместо дальнейшего повышения дозы препарата целесоообразно назначить комбинированную терапию (с диуретиками или блокаторами кальциевых каналов).
Прием диуретиков необходимо прекратить за 2–3 дня до начала лечения рамиприлом для снижения риска развития артериальной гипотензии. При необходимости прием диуретиков можно продолжить после начала лечения рамиприлом.
У больных с АГ и хронической сердечной недостаточностью с нарушением функции почек или без может развиваться симптоматическая артериальная гипотензия во время приема ингибиторов АПФ.
У таких пациентов начальная доза препарата составляет 1,25 мг 1 раз в сутки. Лечение начинают в стационаре под медицинским контролем.
Хроническая сердечная недостаточность. Рекомендуемая начальная доза — 1,25 мг рамиприла в сутки. В зависимости от терапевтического эффекта суточную дозу можно повышать в 2 раза каждые 1–2 нед. Если суточная доза равна или превышает 2,5 мг, то препарат можно принимать в 1 или 2 приема.
Максимальная суточная доза не должна превышать 10 мг.
Состояние после инфаркта миокарда. Лечение рамиприлом можно начинать только в стационаре в период между 3–10-ми сутками после перенесенного инфаркта.
Рекомендуемая начальная доза рамиприла — 2,5 мг 2 раза в сутки (утром и вечером); через 2 дня дозу повышают до 5 мг 2 раза в сутки (утром и вечером). Обычная поддерживающая доза составляет 2,5–5 мг 2 раза в сутки.
Если пациент плохо переносит начальную дозу (развивается артериальная гипотензия), ее необходимо снизить до 1,25 мг 2 раза в сутки. Через 2 дня дозу можно снова повысить до 2,5 мг 2 раза в сутки, а на протяжении следующих 2 дней — до 5 мг 2 раза в сутки.
Если больной плохо переносит дозу препарата 2,5 мг 2 раза в сутки, лечение рамиприлом необходимо прекратить.
Нефропатия. Рекомендуемая начальная доза — 1,25 мг 1 раз в сутки. Эту дозу следует повышать каждые 2–3 нед в зависимости от переносимости препарата пациентом. Максимальная суточная доза составляет 5 мг 1 раз в сутки.
Почечная недостаточность. У пациентов с клиренсом креатинина ?30 мл/мин начальная доза составляет 1,25 мг 1 раз в сутки. Поддерживающая доза не должна превышать 2,5 мг/сут.
Максимальная суточная доза не должна превышать 5 мг. У больных с клиренсом креатинина ?10 мл/мин применять препарат не рекомендуется.
Нарушение функции печени. Лечение начинают под медицинским контролем. Начальная доза рамиприла составляет 1,25 мг 1 раз в сутки, а максимальная суточная доза — 2,5 мг.
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)
В начале лечения Рамимедом необходим контроль АД. Рекомендуемая начальная доза составляет 1,25 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза – 2,5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 5 мг.
Если пациент принимает диуретик, его следует по возможности временно отменить или снизить дозу минимум за 2–3 дня (или раньше, в зависимости от длительности действия диуретика) до начала приема Рамимеда. Для пациентов, недавно принимавших диуретик, начальная суточная доза составляет 1,25 мг (1 таблетка 1,25 мг).
У пациентов с недостаточной компенсацией нарушений водно-электролитного баланса, а также при выраженной АГ и в случаях, когда значительное снижение АД может иметь негативный эффект (например при стенозе коронарных или церебральных артерий), необходимо применять препарат в низкой начальной дозе (например 1,25 мг/сут).
Передозировка
проявляется тяжелой артериальной гипотензией, брадикардией, шоком, электролитным дисбалансом и почечной недостаточностью.
Лечение: в легких случаях — промывание желудка, введение адсорбентов и натрия сульфата в течение 30 мин после приема препарата.
При артериальной гипотензии — в/в введение 0,9% р-ра натрия хлорида, катехоламинов; при брадикардии — введение атропина, применение искусственного водителя ритма (при упорной брадикардии).
Рамиприл элиминируется при гемодиализе или гемофильтрации.
Лекарственное взаимодействие
не рекомендуется назначать препарат сочетанно с:
– аллопуринолом, иммунодепрессантами, ГКС, прокаинамидом, цитостатическими средствами (риск нарушения кроветворения);
– противодиабетическими средствами (инсулин или производные сульфонилмочевины) в связи со значительным гипогликемическим эффектом;
– антигипертензивными препаратами (например диуретиками) или препаратами, обладающими антигипертензивным эффектом (нитраты, трицикличные антидепрессанты и анестетики) в связи с усилением антигипертензивного действия Рамимеда;
– препаратами калия, калийсберегающими диуретиками, гепарином — возможно повышение концентрации калия в крови;
– препаратами лития — повышение концентрации лития в крови, токсический эффект;
– НПВП, препаратами натрия — снижение антигипертензивного эффекта;
– алкоголем — потенцирование действия рамиприла.
Побочные действия
наиболее частыми побочными эффектами являются головокружение (около 4%), тошнота (около 3%) и головная боль (около 2%).
Со стороны кроветворной и лимфатической системы: очень редко (?1/10 000), включая единичные случаи — гемолитическая анемия, агранулоцитоз, панцитопения, угнетение функции костного мозга.
Со стороны иммунной системы: в единичные случаях — развитие симптомокомплекса, состоящего из одного или нескольких симптомов (лихорадка, серозит, васкулит, миалгия, миозит, артралгия/артрит, повышение титра антинуклеарных антител (ANA), повышение СОЭ, эозинофилия, лейкоцитоз, экзантема, анафилактические реакции или другие дерматологические реакции различной степени тяжести).
Психический статус: редко (1/10 000, ?1/1000) — депрессия, спутанность сознания, нервозность.
Со стороны нервной системы: редко (1/10 000, ?1/1000) — парестезия, тремор; очень редко (?1/10 000), включая единичные случаи, — невропатия.
Со стороны органа зрения: редко (1/10 000, ?1/1000) — нарушение зрения, конъюнктивит.
Со стороны органа слуха: редко (1/10 000, ?1/1000) — звон в ушах, нарушение равновесия и слуха.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто (1/100, ?1/10) — обморок, ортостатические реакции, включая артериальную гипотензию; редко (1/10 000, ?1/1000) — тахикардия, пальпитация, инфаркт миокарда, аритмия, синдром Рейно, ишемический инсульт.
Со стороны дыхательной системы: часто (1/100, ?1/10) — кашель; редко (1/10 000, ?1/1000) — бронхит, бронхоспазм, одышка, обострение БА, ринит, синусит.
Со стороны ЖКТ: часто (1/100, ?1/10) — тошнота, диарея, абдоминальная боль; редко (1/10 000, ?1/1000) — изменение вкусовых ощущений, сухость во рту, стоматит, рвота, запор, панкреатит, анорексия.
Со стороны гепатобилиарной системы: редко (1/10 000, ?1/1000) — повышение уровня билирубина и/или печеночных трансаминаз в сыворотке крови, гепатоцелюлярный или холестатический гепатит, печеночная недостаточность.
Со стороны кожи и мягких тканей: часто (1/100, ?1/10) — экзантема, зуд, крапивница (иногда сопровождается лихорадкой); редко (1/10 000, ?1/1000) — ангионевротический отек с отеком лица, конечностей, языка, голосовой щели и/или гортани, выпадение волос, онихолиз, мультиформная эритема, фотосенсибилизация; очень редко (?1/10 000), включая единичные случаи, — макулопапулезная сыпь, пемфигус, псориаз и псориазоподобный дерматит, пемфигоидная или лихеноидная экзантема и энантема.
Со стороны костно-мышечной системы: редко (1/10 000, ?1/1000) — мышечный спазм, миалгия, артралгия.
Со стороны мочевыделительной системы: редко (1/10 000, ?1/1000) — нарушение функции почек, почечная недостаточность, повышение уровня креатинина в сыворотке крови; возможно развитие протеинурии, особенно у пациентов с почечной недостаточностью или у тех, кто принимает ингибиторы АПФ в относительно высоких дозах.
Со стороны половой системы и молочных желез: редко (1/10 000, ?1/1000) — импотенция; очень редко (?1/10 000), включая единичные случаи, — гинекомастия.
Общие нарушения: часто (1/100, ?1/10) — головокружение, головная боль, утомляемость; редко (1/10 000, ?1/1000) — боль в груди, потливость, нарушение сна.
Со стороны лабораторных показателей: редко (1/10 000, ?1/1000) — снижение уровня натрия в сыворотке крови, повышение уровня мочевины и калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с почечной недостаточностью. Сообщалось о снижении уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Ингибиторы АПФ могут вызвать прогрессирование протеинурии, хотя обычно они способствуют ее снижению.
Существует риск развития нейтропении в зависимости от дозы препарата и общего состояния пациента.
Условия и сроки хранения
при температуре не выше 25 °С.
Показания
профилактика развития инфаркта миокарда у пациентов с ИБС; АГ; хроническая сердечная недостаточность, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда (не ранее 2 сут от развития инфаркта при условии стабильной гемодинамики); диабетическая или недиабетическая нефропатия (включая начальные стадии).
Противопоказания
повышенная чувствительность к рамиприлу или другим компонентам препарата, наличие ангионевротического отека в анамнезе, гемодинамически значимый стеноз почечной артерии, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина ?30 мл/мин), артериальная гипотензия или нестабильная гемодинамика, период беременности и кормления грудью, первичный гиперальдостеронизм, гемодиализ с применением полиакрилонитрильных мембран, аферез с применением сульфата декстрана.
Особые указания
не следует назначать Рамимед пациентам со стенозом аортального и митрального клапана. После приема первой дозы препарата, а также при повышении дозы диуретика больные должны находиться под контролем врача в течение 8 ч с целью предупреждения развития неконтролируемой артериальной гипотензии.
У больных с сердечной недостаточностью прием препарата может привести к выраженной артериальной гипотензии, сопровождающейся олигурией или азотемией, и изредка — развитием ОПН.
При терапии в ранние сроки инфаркта миокарда уровень систолического АД должен быть не ниже 100 мм рт. ст.
Пациенты со злокачественной АГ или с сопутствующей тяжелой сердечной недостаточностью должны начинать лечение в условиях стационара.
До начала и во время терапии ингибиторами АПФ необходим контроль лейкоцитарной формулы и общего количества лейкоцитов (1 раз в месяц в течение 3–6 мес) у пациентов с повышенным риском развития нейтропении (при нарушении функции почек, коллагенозах или при приеме препарата в высоких дозах, а также при первых признаках развития инфекционного заболевания). При развитии нейтропении (количество нейтрофилов ?2000/мкл) терапию ингибиторами АПФ необходимо прекратить.
До и во время лечения необходимо контролировать АД, функцию почек, уровень калия, электролитов, гемоглобина, креатинина, мочевины и печеночных трансаминаз в плазме крови.
С осторожностью назначают препарат пациентам, находящимся на малосолевой или безсолевой диете (повышенный риск развития артериальной гипотензии). У больных со сниженным ОЦК (при приеме диуретиков, ограниченном потреблении соли, при проведении диализа, при диареи и рвоте) возможно развитие симптоматической артериальной гипотензии.
Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения ингибиторами АПФ после стабилизации АД. В случае повторного развития выраженной артериальной гипотензии необходимо снизить дозу или отменить препарат.
У больных с наличием в анамнезе ангионевротического отека, не связанного с приемом ингибиторов АПФ, существует повышенный риск его развития во время приема Рамимеда.
Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке или в жаркое время года в связи с риском развития дегидратации и артериальной гипотензии вследствие снижения ОЦК.
Не рекомендуется употреблять алкогольные напитки во время лечения препаратом.
Перед проведением хирургического вмешательства (включая стоматологическое) необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о приеме препарата.
Пациенты пожилого возраста. С осторожностью назначают препарат пациентам, принимающим диуретики и/или при наличии сердечной недостаточности, нарушении функции печени или почек. Дозу врач подбирает индивидуально в зависимости от реакции на препарат.
Период беременности и кормления грудью. Не применять в период беременности. На время лечения препаратом кормление грудью необходимо прекратить.
Дети. Не рекомендуется применять у детей.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. На время лечения следует удерживаться от управления транспортными средствами и выполнения видов деятельности, требующих повышенного внимания и скорости психомоторных реакций, поскольку возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы ингибитора АПФ у пациентов, принимающих диуретики.
