• р-р д/ин. 50 мг фл. 5 мл, № 10, № 12
• р-р д/ин. 100 мг фл. 10 мл, № 10
• Рокурония бромид 10 мг/мл
Прочие ингредиенты: натрия ацетат, натрия хлорид, кислота уксусная ледяная, вода для инъекций.
№ UA/7719/01/01 от 15.02.2008 до 15.02.2013
Фармакологическое действие
Фармакодинамика.
Механизм действия. Эсмерон (рокурония бромид) — быстродействующий, средней продолжительности действия недеполяризующий миорелаксант, для которого характерны все типичные фармакологические эффекты препаратов этого класса (курареподобных средств). Блокирует Н-холинорецепторы скелетных мышц и препятствует деполяризующему действию ацетилхолина. Антагонистами этого действия являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы, например неостигмин, эдрофоний и пиридостигмин.
Фармакодинамические эффекты
ED90 (доза, необходимая для угнетения на 90% сокращений мышц большого пальца в ответ на стимуляцию локтевого нерва) при в/в общей анестезии составляет около 0,3 мг/кг массы тела. ED95 у детей грудного возраста ниже, чем у взрослых и детей (0,25; 0,35 и 0,4 мг/кг соответственно).
Клиническая продолжительность действия (время спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до 25% контрольного уровня) при дозе рокурония бромида 0,6 мг/кг составляет 30–40 мин.
Общая продолжительность (время спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до 90% контрольного уровня) составляет 50 мин. Среднее время спонтанного восстановления сократительной способности от 25 до 75% контрольного уровня (индекс восстановления) после болюсной дозы 0,6 мг/кг массы тела составляет 14 мин.
При более низком дозировании 0,3–0,45 мг/кг массы тела начало действия наступает позже и продолжительность действия больше. При высоких дозах — 2 мг/кг массы тела клиническая продолжительность составляет 110 мин.
При дозах, превышающих 3•ED90, условия интубации существенно не улучшаются, хотя продолжительность действия возрастает. Дозы, превышающие 4•ED90, не изучали.
Интубация при проведении обычной анестезии
Адекватные условия для интубации создаются почти у всех больных на протяжении 60 с после в/в введения в дозе 0,6 мг/кг массы тела (2•ED90при в/в анестезии), при этом у 80% больных условия для интубации расцениваются как оптимальные. Общее расслабление скелетных мышц, достаточное для проведения любых хирургических вмешательств, достигается на протяжении 2 мин. После введения р-ра в дозе 0,45 мг/кг массы тела приемлемые условия для интубации создаются через 90 с.
Быстрая последовательная индукция. При быстрой последовательной индукции анестезии с применением пропофола или фентанила/тиопентала адекватные условия для интубации достигаются на протяжении 60 с после введения 1 мг рокурония бромида на 1 кг массы тела соответственно у 93 и 96% больных. У 70% из этих пациентов условия для интубации расцениваются как оптимальные. Продолжительность клинического эффекта при применении препарата в этой дозе достигает 1 ч — времени, на протяжении которого нервно-мышечная проводимость может быть безопасно восстановлена. После введения в дозе 0,6 мг/кг адекватные условия для интубации достигаются на протяжении 60 с у 81 и 75% при проведении быстрой последовательной индукции с применением соответственно пропофола или фентанила/тиопентала.
Особые популяции пациентов. Среднее время начала действия рокурония бромида у детей грудного возраста и детей при дозе для проведения интубации 0,6 мг/кг массы тела несколько короче, чем у взрослых. У детей продолжительность релаксации и период восстановления нервно-мышечной проводимости имеют тенденцию к сокращению по сравнению с детьми грудного возраста и взрослыми.
Продолжительность действия поддерживающей дозы 0,15 мг/кг массы тела может быть несколько больше при применении анестезии энфлураном и изофлураном у лиц пожилого возраста и с заболеваниями печени и/или почек (около 20 мин), чем у больных без нарушения функций экскреторных органов при в/в анестезии (около 13 мин). При многократном введении поддерживающих доз на рекомендованном уровне кумулятивного эффекта (прогрессивное повышение продолжительности действия) не отмечали.
Отделение интенсивной терапии. После продолжительной инфузии препарата в отделении интенсивной терапии время до восстановления реакции на последовательные 4-разрядные стимулы с соотношением 0,7 зависит от выраженности нервно-мышечной блокады в конце инфузии. После продолжительной беспрерывной инфузии на протяжении 20 ч или более среднее время (диапазон) между восстановлением Т2 на последовательные 4-разрядные стимулы (TOF) и восстановлением реакции на эти стимулы с соотношением 0,7 составляет около 1,5 ч (от 1 до 5 ч) у лиц без полиорганной патологии и 4 ч (от 1 до 25 ч) у больных с наличием такой патологии.
Сердечно-сосудистая хирургия
У больных, у которых планируется проведение кардиологической операции, наиболее частыми изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы в начале максимальной блокады после введения 0,6–0,9 мг/кг Эсмерона является незначительное повышение ЧСС (максимально на 9%) и повышение среднего АД (максимально на 16% по сравнению с начальным уровнем).
Обратимость нервно-мышечного блока
Введение ингибиторов ацетилхолинэстеразы, например неостигмина, пиридостигмина или эдрофония, при первых признаках клинического восстановления устраняет эффект действия Эсмерона.
Фармакокинетика. Связь с белками плазмы крови — 30%. Проникает через плацентарный барьер. После однократного болюсного в/в введения рокурония бромида изменение его концентрации в плазме крови имеет трехэкспоненциальный характер. У здоровых взрослых добровольцев (средний доверительный интервал 95%) период полувыведения составляет 73 мин (66–80 мин), объем распределения в равновесном состоянии — 203 мл кг-1 (193–214 мл/кг-1), а плазменный клиренс — 3,7 мл/кг/мин (3,5–3,9 мл/кг/мин).
Метаболизируется в печени с образованием слабоактивного метаболита — 17-дезацетилрокурония. Рокуроний выводится с мочой и желчью. Экскреция с мочой достигает 40% на протяжении 12–24 ч.
После инъекции меченного радиоактивным изотопом рокурония бромида, его экскреция составляла в среднем 47% с мочой и 43% — с калом на протяжении 9 дней. Около 50% препарата выводится в неизмененном виде.
В контролируемых исследованиях показано, что плазменный клиренс у лиц пожилого возраста и пациентов с нарушением функции почек замедляется, хотя в большинстве исследований наблюдаемые отличия не достигали статистической достоверности. У пациентов с заболеваниями печени период полувыведения в среднем увеличивается на 30 мин, а средний клиренс из плазмы крови замедляется на 1 мл/кг/мин.
У детей грудного возраста (возраст от 3 мес до 1 г) кажущийся объем распределения в стационарных условиях повышен по сравнению со взрослыми и детьми в возрасте 1–8 лет. У детей более старшего возраста (3–8 лет) отмечают тенденцию к повышению клиренса и сокращению периода полувыведения (около 20 мин) по сравнению со взрослыми, детьми в возрасте (1–8 лет) и детьми грудного возраста.
При введении препарата путем продолжительной инфузии с целью облегчения проведения ИВЛ на протяжении 20 ч или более, средний период полувыведения и предполагаемый объем распределения при равновесной концентрации увеличиваются.
В контролируемых клинических исследованиях была установлена значительная межиндивидуальная вариабельность показателей, связанная с различным генезом и степенью выраженности полиорганной недостаточности и индивидуальными характеристиками больного. У пациентов с полиорганной недостаточностью средний (±SD) период полувыведения в среднем составляет 21,5 (±3,3) ч, объем распределения в равновесном состоянии —1,5 л/кг (±0,8 л/кг), а плазменный клиренс — 2,1 (±0,8) мл/кг/мин.
Дозировка
препарат применяют только в условиях стационара. Эсмерон вводится в/в как болюсно, так и в виде непрерывной инфузии. Дозу препарата Эсмерон, как и в случае применения других миорелаксантов, следует подбирать индивидуально для каждого больного. При определении дозы следует учитывать метод проводимой анестезии и ожидаемую продолжительность операции, применение седативных средств для премедикации и ожидаемую продолжительность ИВЛ, возможно взаимодействие с другими одновременно вводимыми препаратами, а также общее состояние больного.
Для оценки степени нервно-мышечной блокады и восстановления нервно-мышечной проводимости рекомендуется использовать соответствующую методику нервно-мышечного мониторинга.
Средства для ингаляционного наркоза усиливают блокирующий эффект Эсмерона на нервно-мышечную передачу. Это усиление становится клинически значимым в ходе анестезии только тогда, когда в тканях достигается необходимая для такого взаимодействия концентрация веществ.
Поэтому необходимо корректировать дозу препарата путем введения минимальных поддерживающих доз препарата с большими интервалами или же максимального снижения скорости инфузии Эсмерон во время продолжительных (больше 1 ч) процедур, которые проводятся с применением ингаляционного наркоза.
Ниже приведены дозы для взрослых, рекомендуемые при интубации трахеи или для обеспечения миорелаксации во время хирургических вмешательств разной продолжительности, а также для применения препарата в отделениях интенсивной терапии.
При хирургических вмешательствах
Эндотрахеальная интубация
Стандартная доза рокурония бромида для обеспечения интубации во время анестезии — 0,6 мг/кг массы тела. Почти у всех пациентов введение препарата в этой дозе позволяет создать адекватные условия для интубации на протяжении 60 с. Для проведения быстрой последовательной индукции анестезии рекомендованная доза 1 мг/кг, которая также позволяет практически у всех пациентов создать адекватные условия для интубации на протяжении 60 с.
Если для быстрой последовательной индукции применяют дозу 0,6 мг/кг, рекомендуется проводить интубацию через 90 с после введения Эсмерона.
Применение при проведении кесарева сечения
Эсмерон не влияет на оценку по шкале Апгар, мышечный тонус плода или на его кардиореспираторную адаптацию.
Анализы проб крови из пупочного канатика свидетельствуют о том, что только очень незначительное количество рокурония бромида проникает через плацентарный барьер, что не вызывает клинически значимых нежелательных эффектов у новорожденного.
При проведении кесарева сечения Эсмерон можно применять как составную часть методики быстрой последовательной индукции анестезии, если не предполагаются трудности при проведении интубации и введена достаточная доза анестетика, или после интубации с применением сукцинилхолина. Введение Эсмерона в дозе 0,6 мг/кг массы тела безопасно для женщин во время родов с применением кесаревого сечения.
Замечание 1: доза 1 мг/кг массы тела исследовалась при проведении быстрой последовательной индукции анестезии, но не у пациенток во время родов с применением кесаревого сечения. Поэтому для пациенток этой группы рекомендована только доза 0,6 мг/кг массы тела.
Замечание 2: восстановление нервно-мышечной проводимости после введения миорелаксантов может быть замедленным или быть неудовлетворительным у пациенток, которые применяют соли магния для лечения токсикоза беременных, поскольку соли магния усиливают нервно-мышечную блокаду. Поэтому у таких пациенток дозы Эсмерона должны быть снижены и необходимо проводить их титрование в зависимости от мышечного ответа.
Повышение дозы
Повышение дозы Эсмерона применяют при необходимости. Отмечено, что введение начальных доз до 2 мг/кг массы тела при проведении хирургических операций проходило без побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение этих доз рокурония бромида сокращает период до начала его действия и увеличивает продолжительность действия (см. ФАРМАКОДИНАМИКА).
Поддерживающая доза
Рекомендуемая поддерживающая доза — 0,15 мг/кг массы тела. При проведении продолжительной ингаляционной анестезии эту дозу необходимо снизить до 0,075–0,1 мг/кг. Поддерживающие дозы следует вводить тогда, когда амплитуда сокращения мышц восстанавливается до 25% начальной уровня сокращения или при появлении 2–3 ответов при мониторинге в режиме 4-кратной стимуляции (TOF).
Непрерывная инфузия
Если рокурония бромид вводят путем продолжительной непрерывной в/в инфузии, сначала рекомендуется ввести болюсно насыщающую дозу 0,6 мг/кг, а когда нервно-мышечная проводимость начнет восстанавливаться, начинают инфузионное введение.
Скорость инфузии следует устанавливать в таких пределах, чтобы поддерживать сократительную активность скелетных мышц на уровне 10% контрольной или чтобы сохранялись 1–2 ответные реакции в режиме 4-кратной стимуляции (TOF). Для взрослых при проведении в/в анестезии скорость инфузии, необходимая для поддержания такого уровня миорелаксации, составляет 0,3–0,6 мг/кг/ч, а при ингаляционном наркозе — 0,3–0,4 мг кг/ч. Рекомендуется проводить постоянный мониторинг нервно-мышечной проводимости, поскольку разным пациентам и при применении разных методов анестезии может требоваться различная скорость инфузии.
Режим дозирования для лиц пожилого возраста и для пациентов с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или с нарушением функции почек
Стандартная доза Эсмерона для интубации лиц пожилого возраста и пациентов с заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или с нарушением функции почек во время обычной анестезии составляет 0,6 мг/кг массы тела, рекомендованная скорость инфузии — 0,3–0,4 мг/кг/ч.
Дозирование для больных с избыточной массой тела и ожирением
При применении препарата больным с избыточной массой тела или ожирением (таковыми считаются лица, масса тела которых на 30% и более превышает идеальную), дозу следует снижать с учетом идеальной массы тела.
Дети. Для детей грудного возраста (28 дней – 23 мес), детей (2–11 лет) и подростков (12–18 лет) рекомендованная доза для интубации во время обычной анестезии и поддерживающая доза такие же, как и у взрослых.
Во время непрерывного введения препарата детям скорость инфузии, исключая детей в возрасте 2–11 лет, которым может понадобиться более высокая скорость инфузии, такая же, как и у взрослых.
Для детей начальная скорость инфузии рекомендуется такая же, как и для взрослых, и во время процедуры дозы следует корректировать для поддержки амплитуды мышечных сокращений на уровне 10% контрольной амплитуды или при мониторинге в режиме 2–3 реакции в ответ на серию в режиме 4-кратной стимуляции (TOF).
Процедуры в отделении интенсивной терапии
Эндотрахеальная интубация
Для интубации трахеи препарат используют в дозах, описанных выше для хирургических вмешательств.
Поддерживающая доза
Рекомендуется применять начальную дозу нагрузки — 0,6 мг/кг массы тела с дальнейшей непрерывной инфузией по мере восстановления степени мышечных сокращений до 10% контрольного уровня или будет получено 1–2 ответа при мониторинге в режиме 4-разрядной стимуляции.
Дозу рокурония бромида всегда следует титровать индивидуально в зависимости от клинического ответа больного.
Рекомендованная начальная скорость инфузии для поддержания нервно-мышечной блокады на уровне 80–90% (1–2 ответа при стимуляции в режиме TOF) у взрослых пациентов составляет 0,3–0,6 мг/кг/ч на протяжении 1-го часа введения, после чего на протяжении 6–12 ч необходимо снижать скорость введения в соответствии с индивидуальной реакцией больного. После достижения этого уровня индивидуальные требования относительно дозы остаются практически постоянными.
В контролируемых клинических исследованиях была выявлена большая вариабельность между пациентами по часовой скорости инфузии, со средним значением 0,2–0,5 мг/кг/ч в зависимости от причины и степени органного(ых) нарушения(й), сопутствующего медикаментозного лечения и индивидуальных характеристик больного. Для обеспечения оптимального контроля больного настойчиво рекомендуется проводить мониторинг нервно-мышечной проводимости. Исследована длительность введения препарата до 7 дней.
Эсмерон не рекомендуется применять для проведения ИВЛ при интенсивной терапии детей и больных пожилого возраста из-за отсутствия данных по безопасности и эффективности препарата для этих категорий пациентов.
Передозировка
Симптомы: продолжительная релаксация мышц.
В случае передозировки и продолжительной нервно-мышечной блокады больному необходимо продолжать проведение ИВЛ и седативной терапии. В начале восстановления спонтанного дыхания следует ввести адекватную дозу ингибитора ацетилхолинэстеразы (например неостигмин, эдрофоний, пиридостигмин). Если введение ингибитора ацетилхолинэстеразы не устраняет нервно-мышечную блокаду, вызванную Эсмероном, то следует продолжать ИВЛ вплоть до полного восстановления самостоятельного дыхания. Повторное введение ингибитора ацетилхолинэстеразы может быть опасным.
Лекарственное взаимодействие
нижеприведенные лекарственные средства влияют на эффективность и/или продолжительность действия недеполяризующих миорелаксантов.
Влияние лекарственных средств на эффективность Эсмерона
Усиление эффекта
Галогенизированные ингаляционные анестетики усиливают нервно-мышечную блокаду, вызванную Эсмероном. Этот эффект становится заметен только при введении поддерживающих доз. Восстановление нервно-мышечной проводимости с помощью ингибиторов ацетилхолинэстразы может угнетаться.
После интубации с применением сукцинилхолина продолжительное сопутствующее применение ГКС и Эсмерона в отделении интенсивной терапии может привести к увеличению продолжительности нервно-мышечной блокады или к миопатии.
Препараты других групп: антибиотики (аминогликозиды, линкозамиды и полипептидные антибиотики, антибиотики ряда ациламинопенициллина); диуретики, хинидин и его изомер хинин, соли магния, блокаторы кальциевых каналов, соли лития, местные анестетики (лидокаин, вводимый в/в, бупивакаин — эпидурально) и введение фенитоина или блокаторов ?-адренорецепторов.
Рекураризацию отмечали после постоперационного введения аминогликозидов, линкозамида, полипептидных и ациламинопенициллиновых антибиотиков, хинидина, хинина и солей магния.
Снижение эффекта
Предшествующее продолжительное введение фенитоина или карбамазепина; ингибиторы протеаз (габексат, улинастатин).
Изменение эффекта
Введение других недеполяризующих миорелаксантов в комбинации с препаратом Эсмерон может быть причиной снижения или повышения нервно-мышечной блокады, в зависимости от очередности введения и примененного миорелаксанта.
Сукцинилхолин, который вводят после препарата Эсмерон, может усиливать или ослаблять нервно-мышечную блокаду, вызванную препаратом Эсмерон.
Влияние Эсмерона на другие лекарственные препараты
Комбинация Эсмерона с лидокаином может катализировать действие лидокаина.
Несовместимость
Установлено, что Эсмерон несовместим в одном шприце с такими препаратами: амфотерицин, амоксициллин, азатиоприн, цефазолин, клоксациллин, дексаметазон, диазепам, эноксимон, эритромицин, фамотидин, фуросемид, гидрокортизона натрия сукцинат, инсулин, метогекситал, метилпреднизолон, преднизолон, тиопентал, триметоприм и ванкомцин. Эсмерон несовместим также с интралипидом.
Препарат Эсмерон нельзя смешивать с другими лекарственными средствами, исключая указанные ниже.
Совместимость при смешивании с другими лекарственными средствами
Установлено, что в концентрациях 0,5 мг/мл и 2 мг/мл Эсмерон совместим с 0,9% р-ром натрия хлорида, 5% р-ром глюкозы, 5% р-ром глюкозы в 0,9% р-ре натрия хлорида, стерильной водой для инъекций, р-ром Рингера и Гемацелем. Инфузию необходимо начать сразу после приготовления р-ра препарата и завершить в течение 24 ч. Неиспользованный р-р хранению не подлежит.
Побочные действия
чаще всего отмечали боль/реакцию в месте инъекции, изменения основных показателей состояния организма и увеличение продолжительности нервно-мышечной блокады. Наиболее тяжелыми побочными действиями являются анафилактические и анафилактоидные реакции и связанные с ними симптомы.
Нарушения со стороны иммунной системы Повышенная чувствительность: анафилактическая, анафилактоидная реакция, анафилактический шок
Нарушения со стороны нервной системы Вялый паралич
Нарушение со стороны сердца Тахикардия
Сосудистые нарушения Артериальная гипотензия Сосудистый коллапс и шок, гиперемия
Дыхательные, торакальные медиастинальные нарушения Бронхоспазм
Нарушения со стороны кожи и подкожной ткани Ангиневротический отек, крапивница, кожная сыпь, эритематозная сыпь
Нарушения опорно-двигательной системы и изменения соединительной ткани Мышечная слабость, стероидная миопатия
Общие нарушения и реакции в месте введения Препарат неэффективен
Снижен эффект препарата/терапевтический ответ
Повышен эффект препарата/терапевтический ответ
Боль в месте инъекции
Реакция в месте другой инъекции Отек лица
Повреждение, интоксикация и осложнения во время инъекции Удлинение нервно-мышечной блокады; замедление восстановления после анестезии Осложнение со стороны дыхательных путей после анестезии
MedDRA версия 8.1
аЧастоту рассчитывают на основании сообщений постмаркетинговых исследований.
bДанные постмаркетинговых исследований не позволяют точно определить частоту возникновения побочных действий. По этой причине частота, о которой сообщается, была разделена на две, а не на пять категорий.
сПосле длительного применения в отделении интенсивной терапии.
Анафилаксия
Сообщается (очень редко) о возникновении тяжелых анафилактических реакций в результате применения миорелаксантов, включая Эсмерон.
Анафилактические/анафилактоидные реакции: бронхоспазм, сердечно-сосудистые нарушения (например артериальная гипотензия, тахикардия, сосудистый коллапс), изменения со стороны кожи и слизистых оболочек (например ангионевротический отек, крапивница). В некоторых случаях эти реакции были фатальными. В связи с возможной тяжестью этих реакций всегда необходимо учитывать вероятность их возникновения и соблюдать соответствующие предупредительные меры.
Поскольку применение миорелаксантов может обусловить высвобождение гистамина как локально в месте инъекции, так и системно, при введении этих препаратов всегда необходимо учитывать возможное возникновение зуда и эритематозных реакций в месте инъекции и/или общих реакций, обусловленных гистамином (анафилактоидных) реакций.
В ходе клинических исследований выявляли лишь незначительное повышение среднего уровня гистамина в плазме крови после быстрого болюсного введения рокурония бромида в дозе 0,3–0,9 мг/кг массы тела.
Удлинение нервно-мышечной блокады
Наиболее частой побочной реакцией вследствие применения миорелаксантов является удлинение периода их фармакологического действия. Степень этой реакции может варьировать от мышечной-скелетной слабости до глубокого и продолжительного паралича скелетных мышц, приводящего к дыхательной недостаточности или апноэ.
Миопатия
Сообщалось о миопатии после применения Эсмерона в комбинации с ГКС в отделении интенсивной терапии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Реакции в месте инъекции
Во время быстрой последовательной индукции анестезии сообщалось об ощущении боли при инъекции, особенно когда пациент еще находится в сознании и применяют пропофол. В клинических исследованиях боль при инъекции отмечали у 16% пациентов, которые подвергались быстрой последовательной индукции анестезии с применением пропофола, и менее чем у 0,5% пациентов, которым проводилась быстрая последовательная индукция анестезии с применением фентанила и тиопентала.
Условия и сроки хранения
хранить в защищенном от света месте при температуре 2–8 °С
Особые условия хранения. Препарат можно хранить не в холодильнике при температуре до 30 °С не больше 12 нед. После хранения Эсмерона вне холодильника его нельзя возвращать в холодильник для дальнейшего хранения.
После разведения препарата р-рами для инфузий, указанными в разделе ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, химическая и физическая стабильность при применении была продемонстрирована на протяже
Показания
как дополнительное средство во время проведения общей анестезии для облегчения интубации трахеи в период стандартной и быстрой последовательной индукции, а также для расслабления скелетных мышц во время хирургических операций.
Как вспомогательное средство для облегчения интубации и ИВЛ в отделениях интенсивной терапии.
Противопоказания
повышенная чувствительность к рокуронию, или к бромидам, или любому другому компоненту препарата.
Особые указания
Особые меры безопасности
Эсмерон должен вводить пациенту только врач с опытом применения миорелаксантов или следует проводить инъекцию под контролем такого врача.
Поскольку препарат Эсмерон не содержит консерванта, р-р необходимо применять сразу после открытия флакона.
Если Эсмерон вводится через одну инфузионную систему с другими лекарственными препаратами, необходимо тщательно промывать систему (0,9% р-ром NaCl) между введением р-ра
Эсмерон и препаратами, которые с ним не совместимы, а также если совместимость таковых не установлена.
Поскольку Эсмерон может стать причиной паралича дыхательных мышц, больным, которые применяют этот препарат, необходимо проводить ИВЛ, вплоть до адекватного восстановления самостоятельного дыхания.
Как и при применении других миорелаксантов, важно предусмотреть вероятные трудности интубации трахеи, особенно в случае применения препарата как составной методики быстрой последовательной индукции наркоза.
Как и при применении других миорелаксантов, известно о развитии остаточной кураризации после введения препарата Эсмерон. Для того чтобы предупредить осложнения, возникающие в результате остаточной кураризации, рекомендуется проводить экстубацию только после того, как восстановится нервно-мышечная проводимость. Также следует учитывать и другие факторы, которые могут вызвать остаточную кураризацию после экстубации в послеоперационный период (например лекарственное взаимодействие или состояние больного). Если применение миорелаксанта не является составляющей стандартной клинической практики, то следует рассмотреть возможность применения препаратов, восстанавливающих нервно-мышечную проводимость, особенно в тех случаях, когда возникновение остаточной кураризации наболее вероятно.
После введения миорелаксантов могут возникать анафилактические реакции. Всегда следует проводить профилактические меры, направленные на предупреждение таких реакций.
Профилактические меры необходимо применять особенно при анафилактических реакциях на миорелаксанты в анамнезе, поскольку известны случаи перекрестной аллергической реакции на миорелаксанты.
В целом, после продолжительного применения миорелаксантов у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, отмечали продолжительную мышечную релаксацию. Для предотвращения возможного удлинения нервно-мышечной блокады и/или передозировки необходимо, чтобы на протяжении всего периода применения миорелаксантов осуществлялся мониторинг нервно-мышечной проводимости, а также пациентам применяли адекватное обезболивание и седативные препараты. Миорелаксанты следует вводить в тщательно подобранных дозах в соответствии с индивидуальной реакцией больного и при использовании соответствующей методики нервно-мышечного мониторинга.
Имеются регулярные сообщения о возникновении миопатии после продолжительного введения недеполяризующих миорелаксантов в комбинации с терапией ГКС в отделении интенсивной терапии.
Поэтому для больных, получающих миорелаксанты и ГКС, период применения миорелаксанта должен быть по возможности наименее коротким. Если для интубации применяется сукцинилхолин, введение Эсмерона следует отложить до клинического восстановления нервно-мышечной блокады, вызванной сукцинилхолином.
Факторы, которые могут повлиять на фармакокинетику и/или фармакодинамику Эсмерона
Заболевания печени и/или желчевыводящих путей и почечная недостаточность
Поскольку рокурония бромид выводится с мочой и желчью, его следует с осторожностью применять у лиц с клинически выраженными заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или почечной недостаточностью. У таких пациентов отмечали пролонгацию действия препарата в дозе 0,6 мг/кг массы тела.
Увеличение времени циркуляции
Состояния, связанные с увеличением времени циркуляции препарата в плазме крови, такие как сердечно-сосудистые заболевания, пожилой возраст и отеки, которые приводят к увеличению объема распределения, могут способствовать более позднему началу действия препарата. Продолжительность действия может быть также увеличена вследствие сниженного клиренса плазмы крови.
Заболевания нервно-мышечной системы
Как и другие миорелаксанты, Эсмерон следует с крайней осторожностью применять пациентам с заболеваниями нервно-мышечной системы или пациентам, которые перенесли полиомиелит, поскольку реакция на миорелаксанты может быть в этих случаях существенным образом изменена. Выраженность этих изменений может быть различна. У больных с тяжелой миастенией или миастеническим синдромом (синдром Итона — Ламберта) прием препарата Эсмерон в невысоких дозах может вызывать выраженную нервно-мышечную блокаду, поэтому дозу Эсмерона следует подбирать в соответствии с индивидуальной реакцией пациента.
Гипотермия
При проведении хирургического вмешательства при гипотермии блокирующий эффект Эсмерона на нервно-мышечную систему усиливается, а продолжительность действия увеличивается.
Ожирение
Как и другие миорелаксанты, Эсмерон может оказывать более длительный эффект, а спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости после его применения может также быть более длительным у больных с ожирением (в случае, если доза рассчитывается исходя из реальной массы тела).
Ожоги
У пациентов с ожогами может развиваться резистентность к недеполяризующим миорелаксантам, в таком случае следует проводить подбор эффективной дозы методом титрования.
Состояния, которые могут усилить эффект Эсмерона
Гипокалиемия (например после продолжительной рвоты, диареи или терапии диуретиками), гипермагниемия, гипокальциемия (после массивных переливаний), гипопротеинемия, дегидратация, ацидоз, гиперкапния, кахексия.
В связи с этим перед началом применения Эсмерона необходимо, по возможности, устранить тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, изменения рН крови или дегидратацию.
Применение в период беременности и кормления грудью. Отсутствуют клинические данные о действии рокурония бромида в период беременности. Исследования на животных не выявили прямого или косвенного вредного воздействия препарата на течение беременности, эмбрионального/фетального развития, родов или постнатального развития.
Следует с осторожностью назначать препарат Эсмерон в период беременности.
В настоящее время не установлено, выделяется ли Эсмерон с грудным молоком. Эсмерон можно применять в период кормления грудью только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для ребенка.
Дети. В настоящее время нет достаточных данных относительно применения рокурония бромида у новорожденных (0–1 мес). Препарат можно применять с 28-го дня жизни ребенка.
Опыт применения рокурония бромида для быстрой последовательной индукции анестезии у детей ограничен. Поэтому рокурония бромид не рекомендован для облегчения проведения интубации трахеи во время быстрой последовательной индукции анестезии у детей.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работу с другими механизмами. Поскольку препарат Эсмерон применяют как вспомогательное средство при проведении общей анестезии, следует придерживаться обычных предупредительных мер после общей анестезии для амбулаторных пациентов.
