Форма выпуска, состав и упаковка
ЭСПРИТАЛ 30
• табл. п/о 30 мг, № 30 Миртазапин 30 мг
№ UA/2933/01/02 от 18.11.2009 до 18.11.2014
ЭСПРИТАЛ 45
• табл. п/о 45 мг, № 30 Миртазапин 45 мг
№ UA/2933/01/03 от 18.11.2009 до 18.11.2014
Фармакологическое действие
Фармакодинамика. Миртазапин является антагонистом ?-пресинаптических рецепторов центрального действия. Он повышает норадренергическую и серотонинергическую нейротрансмиссию и облегчает высвобождение серотонина. Повышение серотонинергической нейротрансмиссии специфически опосредовано 5-НТ1-рецепторами, поскольку 5-НТ2 и 5-НТ3-рецепторы блокируются миртазапином. Гистаминопосредованная Н1-антагонистическая активность миртазапина обусловливает его седативные свойства.
Миртазапин почти не проявляет антихолинергическую активность и в терапевтических дозах практически не влияет на сердечно-сосудистую систему.
Фармакокинетика. При пероральном приеме миртазапин быстро всасывается (биодоступность составляет около 50%), достигая максимальной концентрации в плазме крови приблизительно через 2 ч. Около 85% миртазапина связывается с белками плазмы крови. T1/2 составляет 20–40 ч. Такая продолжительность T1/2 дает возможность применять миртазапин 1 раз в сутки.
Стабилизация уровня препарата в плазме крови достигается через 3–4 дня приема, и в дальнейшем не происходит его накопления. В рекомендуемых дозах фармакокинетика миртазапина линейная.
На протяжении нескольких дней миртазапин подвергается значительным метаболическим преобразованиям и элиминируется с мочой и калом. Деметилирование и окисление с последующей конъюгацией являются основными процессами биотрансформации препарата.
Метаболизм миртазапина может снижаться при почечной или печеночной недостаточности.
Дозировка
Взрослые. Лечение следует начинать с суточной дозы 15 мг. Обычно для достижения оптимального терапевтического эффекта необходимо повышать дозу. Эффективная суточная доза колеблется в пределах 15–45 мг. Обычная суточная доза составляет 30 мг.
Пациенты пожилого возраста. Рекомендуют применять те же дозы, что и у взрослых.
Таблетки необходимо глотать, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости.
Метаболизм и выведение миртазапина может быть замедлено у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью. Это следует учитывать при назначении Эспритала вышеуказанным категориям пациентов (необходимо использовать по возможности минимальную эффективную дозу).
T1/2 миртазапина составляет 20–40 ч, поэтому одним из преимуществ Эспритала является возможность приема препарата 1 раз в сутки. Препарат следует применять однократно вечером перед сном. Эспритал также можно применять в более низких дозах, равномерно распределенных в течение суток (утром и вечером).
Лечение необходимо продолжать до полного исчезновения симптомов на протяжении 4–6 мес. В дальнейшем отмену препарата следует проводить постепенно.
Если доза препарата подобрана правильно, положительный терапевтический эффект развивается через 2–4 нед. При недостаточной эффективности доза может быть повышена до максимальной.
При отсутствии терапевтического эффекта на протяжении следующих 2–4 нед лечение должно быть прекращено.
Передозировка
симптомы: чрезмерное седативное действие, дезориентация, тахикардия, незначительная артериальная гипо- или гипертензия.
Лечение включает стандартные меры; в частности, важно провести промывание желудка, обеспечить симптоматическую терапию. Миртазапин выводится из организма путем гемодиализа.
Специфического антидота нет,
Лекарственное взаимодействие
не выявлено взаимодействия между миртазапином и литием, нейролептиками, антибиотиками, анальгетиками и антикоагулянтами. Миртазапин не индуцирует активность печеночных ферментов при любом методе определения, поэтому его применение не провоцирует отрицательное влияние.
Фармакокинетические взаимодействия
Миртазапин почти полностью метаболизируется CYP 2D6 и CYP 3A4, и в меньшей степени — CYP 1A2. Исследования медикаментозного взаимодействия показали, что пароксетин, ингибитор CYP 2D6, не оказывает влияния на фармакокинетику миртазапина в равновесном состоянии. При одновременном введении кетоконазола, мощного ингибитора CYP 3A4, повышается максимальная концентрация в плазме крови, а также значение AUC миртазапина приблизительно на 40 и 50% соответственно. Необходимо с осторожностью одновременно применять миртазапин и мощные ингибиторы CYP 3A4, ингибиторы ВИЧ-протеазы, азоловые противогрибковые средства, эритромицин или нефазодон.
Карбамазепин, индуктор CYP 3A4, ускоряет клиренс миртазапина почти в 2 раза, что приводит к 45–60% снижению концентрации миртазапина в плазме крови. Если карбамазепин или другой индуктор печеночного метаболизма (например рифампицин или фенитоин) применяют одновременно с миртазапином, дозу последнего необходимо повысить. Если лечение этими препаратом прекращается, может возникнуть необходимость в снижении дозы миртазапина. При одновременном применении циметидина биодоступность миртазапина может повышаться более чем на 50%. При одновременном применении циметидина, дозу миртазапина снижают, а после окончания лечения циметидином повышают.
При медикаментозном взаимодействии in vivo, миртазапин не влияет на фармакокинетику рисперидона или пароксетина (субстрат CYP 2D6), карбамазепина (субстрат CYP 3A4), амитриптилина и циметидина.
При применении миртазапина в дозе 30 мг 3 раза в сутки отмечают небольшое, но статистически значимое повышение МНО у пациентов, принимающих варфарин. При применении миртазапина в высоких дозах нельзя исключить более выраженный эффект, при одновременном приеме варварина и миртазапина рекомендуют контролировать МНО.
Побочные действия
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: сонливость, заторможенность, эмоциональная лабильность, изменения ментальности, ажитация, тревожность, апатия, галлюцинации, деперсонализация, враждебность, мания, эпилептические припадки, головокружение, вертиго, гиперестезия, судороги, тремор, миоклонус, гиперкинез, гипокинезия.
Со стороны органов кроветворения: угнетение кроветворения - гранулоцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, эозинофилия, апластическая анемия, тромбоцитопения.
Со стороны обмена веществ: небольшое повышение аппетита и увеличение массы тела; в единичных случаях - отеки.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - ортостатическая гипотензия.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запоры, повышение аппетита, увеличение массы тела, сухость во рту, жажда, боли в животе; в единичных случаях - повышение активности трансаминаз печени.
Со стороны половой системы: снижение потенции, дисменорея.
Прочие: кожные высыпания, крапивница, гриппоподобный синдром, удушье, отечный синдром, миалгия, боли в спине дизурия.
Условия и сроки хранения
в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.
Показания
тяжелые депрессивные расстройства у взрослых.
Противопоказания
повышенная чувствительность к миртазапину или другим компонентам препарата; период беременности и кормления грудью; сопутствующее применение ингибиторов МАО.
Особые указания
Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение
Депрессия связана с повышенным риском возникновения суицидальных мыслей, членовредительства и суицида. Этот риск сохраняется до достижения стабильной ремиссии.
Поскольку улучшение может не развиться в первые несколько недель лечения или дольше, за состоянием пациента следует тщательно наблюдать до наступления клинического улучшения.
Исходя из клинического опыта, риск суицида может повышаться на ранних стадиях выздоровления.
Известно, что у пациентов с суицидальными действиями в анамнезе, или проявляющих выраженную степень суицидального мышления еще до начала лечения, повышен риск возникновения суицидальных мыслей или действий, и такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на протяжении всего лечения.
Тщательное наблюдение пациентов, особенно с высоким риском суицидального поведения, должно сочетаться с терапией антидепрессантами, особенно в начале терапии препаратом и после изменения дозирования. Пациентов (и ухаживающих лиц) необходимо предупреждать о необходимости обращать внимание на любые клинические проявления, суицидальное поведение или мысли и необычные изменения в поведении, и при возникновении таких симптомов немедленно обращаться к врачу.
Принимая во внимание риск суицида, особенно в начале лечения, пациенту необходимо выдавать минимальное необходимое количество таблеток Эспритал.
Угнетение функции костного мозга
На протяжении лечения препаратом Эспритал возможно угнетение функции костного мозга, обычно проявляющееся гранулоцитопенией или агранулоцитозом.
Возможны единичные случаи агранулоцитоза, в большинстве случаев обратимого, но в некоторых случаях с летальным исходом. Врач должен обращать внимание на такие симптомы, как лихорадка, боль в горле, стоматит или другие признаки инфекции. Когда возникают такие симптомы, лечение необходимо прекратить и провести анализ крови.
Желтуха
При возникновении желтухи терапию следует прекратить.
Состояния, требующие наблюдения врача
Осторожность в дозировании, а также регулярное и тщательное наблюдение необходимо при следующих состояниях:
•эпилепсия и органические поражения головного мозга: эпилептические приступы возникают редко при лечении миртазапином, как и при лечении другими антидепрессантами. Препарат необходимо применять с особой осторожностью у пациентов с эпилептическими приступами в анамнезе. Терапию следует прекратить при развитии эпилептических приступов или повышении частоты их возникновения;
•печеночная недостаточность: после перорального применения 15 мг миртазапина клиренс миртазапина уменьшается приблизительно на 35% у пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени.
Средняя плазменная концентрация миртазапина повышается приблизительно на 55%. При применении 30 мг митразапина необходимо учитывать соотношение польза/потенциальный риск;
•почечная недостаточность: после однократного перорального применения 15 мг миртазапина у пациентов с умеренной (10 мл/мин < клиренс креатинина •заболевания сердца, такие как нарушение проводимости, стенокардия и недавно перенесенный инфаркт миокарда. Такие случаи требуют обычных предупредительных мер и назначения сопутствующей терапии с осторожностью;
•артериальная гипотензия;
•сахарный диабет: у пациентов с сахарным диабетом антидепрессанты могут влиять на уровень глюкозы в крови. Может возникнуть необходимость в коррекции дозы инсулина и/или пероральных гипогликемизирующих препаратов и рекомендуют тщательное наблюдение.
Как и при применении других антидепрессантов, необходимо принять во внимание следующее:
•при применении антидепрессантов у пациентов с шизофренией или другими психическими нарушениями могут обостряться психотические симптомы; может увеличиваться выраженность параноидальных мыслей;
•при лечении депрессивной фазы биполярного расстройства, она может перейти в маниакальную фазу. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием пациента с маниакальными или гипоманиакальными проявлениями в анамнезе. Применение миртазапина необходимо прекратить, если у пациента начинается маниакальная фаза;
•хотя привыкание к препарату не возникает, но резкое прекращение лечения после продолжительного применения может иногда приводить к возникновению симптомов отмены.
Большинство реакций отмены проявляются незначительными клиническими симптомами и проходят самостоятельно. Среди симптомов отмены могут быть головокружение, возбуждение, беспокойство, головная боль и тошнота. Рекомендуют прекращать лечение миртазапином постепенно.
Период беременности и кормления грудью. Не рекомендуют применять препарат в период беременности. В период лечения необходимо прекратить кормление грудью.
Дети. Препарат противопоказан для лечения детей и подростков в возрасте до 18 лет.
