Форма выпуска, состав и упаковка
• капс. пролонг. дейст., № 28
• Трандолаприл 2 мг
• Верапамила гидрохлорид 180 мг
№ UA/8978/01/01 от 07.10.2008 до 07.10.2013
Фармакологическое действие
Фармакодинамика. Тарка является фиксированной комбинацией антагониста кальция верапамила и ингибитора АПФ трандолаприла.
Верапамил
Фармакологическое действие верапамила обусловлено угнетением тока ионов кальция через медленные кальциевые каналы клеточной мембраны гладких мышц сосудов и клеток миокарда. Механизм действия верапамила обусловливает следующие эффекты.
Артериальная вазодилатация
Верапамил снижает АД как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке за счет расширения периферических артериол. Уменьшение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) (постнагрузки) ведет к уменьшению потребности миокарда в кислороде и энергии.
Снижение сократимости миокарда
Отрицательное инотропное действие верапамила компенсируется уменьшением ОПСС. Сердечный индекс при этом не снижается, за исключением больных с дисфункцией левого желудочка.
Верапамил не влияет на симпатическую регуляцию сердца, поскольку не блокирует ?-адренергические рецепторы. Поэтому бронхоспазм и подобные состояния не являются противопоказанием для применения верапамила.
Трандолаприл
Трандолаприл блокирует плазменную ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РАС), обусловливает снижение уровня ангиотензина II в плазме крови и приводит к снижению вазопрессорной активности и секреции альдостерона. Несмотря на то, что снижение секреции альдостерона незначительно, может несколько повышаться концентрация калия в сыворотке крови совместно с потерей натрия и жидкости. Трандолаприл также способствует периферической вазодилатации за счет активации простагландиновой системы. Возможно, этот механизм принимает участие в гипотензивных эффектах ингибиторов АПФ и обусловливает определенные побочные реакции. У больных с АГ применение ингибиторов АПФ вызывает снижение АД как в положении лежа, так и в положении стоя приблизительно одинаково, без компенсаторного повышения ЧСС. Периферическая артериальная резистентность снижается без изменения или с повышением сердечного выброса. Наблюдается повышение почечного кровотока, однако скорость клубочковой фильтрации остается неизмененной. Достижение уровня оптимального снижения АД у некоторых пациентов происходит в течение нескольких недель терапии. Антигипертензивный эффект сохраняется во время продолжительной терапии. Резкая отмена препарата не сопровождается быстрым повышением АД.
Антигипертензивный эффект трандолаприла проявляется через 1 ч после приема дозы и длится на протяжении не менее 24 ч без влияния на циркадный ритм АД.
Препарат Тарка
В исследованиях не выявлено фармакокинетических взаимодействий между верапамилом и трандолаприлом. Поэтому наблюдаемая синергическая активность этих двух действующих веществ обусловлена их комплементарным фармакологическим действием.
В клинических исследованиях препарат Тарка был более эффективен относительно снижения повышенного АД, чем каждое действующее вещество в отдельности.
Фармакокинетика. Капсулы содержат верапамила гидрохлорид в форме с замедленным высвобождением и трандолаприл в форме с немедленным высвобождением.
Верапамил
Абсорбция. Абсорбируется около 90% перорально принятого верапамила. Средняя биодоступность составляет 22% в связи с экстенсивной гепатической циркуляцией при первом прохождении через печень и демонстрирует большую вариабельность (10–35%). Средняя биодоступность после многократного применения может повыситься до 30%. Прием пищи не влияет на биодоступность верапамила.
Распределение и биотрансформация. Среднее время достижения максимальной концентрации в плазме крови составляет 4 ч. Максимальная концентрация верапамила в плазме крови достигается приблизительно через 6 ч после приема. Равновесная концентрация после многократного приема в режиме 1 раз в сутки достигается через 3–4 дня. Связывание верапамила с белками плазмы крови составляет около 90%.
Выведение. Период полувыведения после многократного приема составляет 8 ч. 3–4% введенной дозы выделяется почками в неизмененном состоянии. Метаболит выводится с мочой (70%) и калом (16%). Норверапамил является одним из 12 метаболитов, которые определяют в моче, обладает 10–20% фармакологической активностью верапамила и составляет 6% выводимого препарата. Равновесные концентрации норверапамила и верапамила в плазме крови одинаковы.
Кинетика верапамила не изменяется при нарушении функции почек.
Биодоступность и период полувыведения верапамила увеличиваются у больных циррозом печени.
Однако кинетика верапамила не меняется у больных с компенсированной дисфункцией печени.
Функция почек не влияет на выведение верапамила.
Трандолаприл
Абсорбция. При пероральном применении трандолаприл быстро всасывается. Абсорбция составляет 30–60% и не зависит от приема пищи.
Время достижения максимальной концентрации в плазме крови составляет около 30 мин.
Распределение и биотрансформация. Трандолаприл очень быстро выводится из плазмы крови, период его полувыведения составляет менее 1 ч. Трандолаприл гидролизируется в плазме крови до трандолаприлата — специфического ингибитора АПФ. Количество образованного трандолаприлата не зависит от приема пищи.
Время достижения максимальной концентрации трандолаприлата в плазме крови составляет 4–6 ч. Связывание трандолаприлата с белками плазмы крови составляет 80%. Связывание с АПФ является насыщенным, с высоким сродством. Большое количество циркулирующего трандолаприлата также связывается (ненасыщенная связь) с альбуминами. Состояние равновесной концентрации достигается приблизительно через 4 дня регулярного применения дозы 1 раз в сутки как у здоровых добровольцев, так и у пациентов разного возраста с АГ. Эффективный период полувыведения трандолаприлата находится в пределах 16–24 ч.
Выведение. 10–15% введенной дозы трандолаприла выводится с мочой в виде неизмененного трандолаприлата. После перорального приема радиоактивно меченного трандолаприла 1/3 радиоактивности определяется в моче и 2/3 — в кале.
Почечный клиренс трандолаприлата демонстрирует линейную корреляцию с клиренсом креатинина. Концентрация трандолаприлата в плазме крови значительно выше у больных с клиренсом креатинина ?30 мл/мин. При повторном введении больным с хроническим нарушением функции почек равновесное состояние достигается через 4 дня, независимо от степени нарушения функции почек. Концентрация трандолаприла в плазме крови больных циррозом печени по сравнению со здоровыми добровольцами может быть в 10 раз выше. Концентрация в плазме крови и выведение трандолаприлата также увеличиваются у больных циррозом печени, хотя и в несколько меньшей степени. У больных с компенсированным нарушением функции печени кинетика трандолаприла/трандолаприлата не меняется.
Препарат Тарка
Поскольку кинетическое взаимодействие между верапамилом и трандолаприлом или трандолаприлатом не установлено, то относительно данного комбинированного препарата в целом используются индивидуальные кинетические параметры этих двух лекарственных средств.
Дозировка
Взрослые: по 1 капсуле 1 раз в сутки утром, независимо от приема пищи. Капсулу нужно глотать целой, не разжевывая и запивая водой.
Лица пожилого возраста: у некоторых пациентов пожилого возраста может наблюдаться более выраженный эффект снижения АД в связи с более высокой системной биодоступностью по сравнению с пациентами более молодого возраста с АГ.
Передозировка
при передозировке препарата Тарка могут возникнуть следующие признаки и симптомы, обусловленные верапамилом: артериальная гипотензия, брадикардия, AV-блокада, асистолия и снижение силы сердечных сокращений (как результат отрицательного инотропного действия).
Вследствие передозировки были зафиксированы случаи смерти.
При передозировке препарата могут возникнуть следующие признаки и симптомы, обусловленные трандолаприлом: тяжелая артериальная гипотензия, шок, ступор, брадикардия, электролитные нарушения, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, ощущение сердцебиения, головокружение, тревожность и кашель.
Лечение: включает поддерживающие мероприятия. Лечение передозировки верапамила гидрохлорида включает парентеральное введение препаратов кальция, ?-адренергическую стимуляцию и промывание желудка. В связи с возможной отсроченной абсорбцией верапамила из-за замедленного высвобождения пациенты могут нуждаться в медицинском наблюдении и госпитализации на период до 48 ч. Верапамила гидрохлорид не выводится с помощью гемодиализа.
Лекарственное взаимодействие
Сочетания, которые не рекомендуются
Калийсберегающие диуретики или пищевые добавки, содержащие калий — в связи с риском гиперкалиемии; дантролен.
Предостережения по применению
Антигипертензивные лекарственные средства: усиливают гипотензивный эффект Тарки.
Диуретики: у больных, получающих диуретики, особенно при нарушении водно-солевого баланса, в начале лечения ингибиторами АПФ может чрезмерно снизиться АД (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Литий: одновременный прием ингибиторов АПФ с литием может служить причиной задержки лития в организме. В таких случаях нужно часто контролировать концентрацию лития в крови.
Анестетики: Тарка может усиливать гипотензивный эффект некоторых анестетиков.
Наркотические/психотропные средства: может возникнуть постуральная гипотензия.
Аллопуринол, цитостатики или иммунодепрессанты, системные кортикостероиды или прокаинамид: в связи с повышением риска развития лейкопении.
Препараты, оказывающие кардиодепрессивное действие: одновременное применение верапамила с препаратами, обладающими кардиодепрессивными свойствами (блокаторы ?-адренорецепторов, противоаритмические средства, ингаляционные анестетики) может привести к нежелательному аддитивному эффекту.
Хинидин: одновременное применение per os верапамила и хинидина в некоторых случаях вызывало артериальную гипотензию и отек легких у пациентов с гипертрофической (обструктивной) кардиомиопатией.
Дигоксин: одновременное применение дигоксина и верапамила приводило к повышению концентрации дигоксина в плазме крови на 50–75%, что требовало снижения дозы дигоксина.
Миорелаксанты: усиление эффектов миорелаксантов (таких как нейромышечные блокаторы).
Транквилизаторы, антидепрессанты: как и в случае со всеми антигипертензивными средствами, существует повышенный риск развития ортостатической гипотензии при совместном применении препарата Тарка с транквилизаторами или антидепрессантами, содержащими имипрамин.
Следует учитывать
НПВП: применение НПВП может обусловить снижение гипотензивного эффекта ингибиторов АПФ.
Кроме того, описано, что НПВП и ингибиторы АПФ проявляют аддитивный эффект относительно повышения уровня калия в сыворотке крови и снижения почечной функции. Обычно эти эффекты являются обратимыми и наблюдаются, как правило, у пациентов с нарушенной функцией почек.
Ацетилсалициловая кислота: одновременное применение с ацетилсалициловой кислотой может повышать риск развития побочных эффектов ацетилсалициловой кислоты (риск возникновения кровотечения).
Антациды: снижают биодоступность ингибиторов АПФ.
Симпатомиметики: могут снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. Необходимо тщательно наблюдать состояние пациента, чтобы убедиться в достижении желаемого клинического эффекта.
Алкоголь: усиливает гипотензивный эффект препарата.
Верапамил может повышать концентрацию карбамазепина, циклоспорина и теофиллина в плазме крови, тем самым повышая риск токсичности этих средств.
Рифампицин, фенитоин и фенобарбитал снижают концентрацию верапамила в плазме крови, а циметидин может повышать концентрацию последнего в плазме. Верапамил может повышать концентрацию празозина в плазме крови.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы: сообщалось о повышенном уровне симвастатина, который метаболизируется посредством СYР 3А4 в сыворотке крови при его одновременном применении с верапамилом. Согласно сообщениям, сочетанное применение верапамила и высоких доз симвастатина повышало риск развития миопатии/рабдомиолиза. Дозу симвастатина (и других статинов, метаболизирующихся при участии СYР 3А4, таких как аторвастатин и ловастатин) нужно соответствующим образом корригировать.
Противодиабетические средства: в отдельных случаях, особенно в начале лечения, больным с сахарным диабетом может понадобиться подбор дозы противодиабетических средств или препарата Тарка в связи с повышением утилизации глюкозы в крови.
Грейпфрутовый сок: грейпфрутовый сок повышает концентрацию верапамила в плазме крови. Не следует употреблять грейпфрутовый сок вместе с препаратом Тарка.
Побочные действия
побочные реакции препарата Тарка соответствуют известным реакциям при применении его активных компонентов или лекарственных средств данной группы. Чаще всего сообщалось о кашле, головной боли, запоре, вертиго, головокружении и приливах. Побочные явления, спонтанные и полученные во время проведения клинических исследований, представлены ниже.
Для каждой системы органов побочные реакции классифицируются следующим образом в зависимости от частоты сообщений: часто (1/100, но ?1/10), иногда (1/1000, но ?1/100), редко (1/10 000, но ?1/1000), очень редко (?1/10 000), включая единичные случаи.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — лейкопения, панцитопения, тромбоцитопения.
Нарушения со стороны иммунной системы: иногда — неспецифические аллергические реакции; очень редко — повышение уровня гаммаглобулинов, неспецифическая гиперчувствительность.
Нарушения метаболизма и питания: иногда — гиперлипидемия; очень редко — анорексия.
Расстройства психики: иногда сонливость; очень редко — агрессивность, тревожность, депрессия, раздражительность.
Нарушение со стороны ЦНС: часто — головокружение, вертиго; иногда — тремор; редко — коллапс; очень редко — нарушение равновесия, бессонница, парестезия или гиперестезия, синкопе или острая циркуляторная недостаточность с потерей сознания, изменение вкуса, слабость.
Нарушения со стороны органа зрения: очень редко — нарушение/нечеткость зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — приливы; иногда — AV-блокада I степени, ощущение сердцебиения; очень редко — стенокардия, фибрилляция предсердий, полная AV-блокада неясного генеза, брадикардия, остановка сердца, кровоизлияние в мозг, периферические отеки неясного генеза, приливы, сердечная недостаточность, гипотензия, включая ортостатическую гипотензию или колебание АД, тахикардия.
Респираторные расстройства, нарушения со стороны грудной клетки и средостения: часто — кашель; очень редко — БА, бронхит, диспноэ, застойные явления в синусах легких.
Нарушения со стороны ЖКТ: часто — запоры; иногда — боль в животе, диарея, желудочно-кишечные расстройства неясного генеза, тошнота; очень редко — сухость во рту/горле, панкреатит, рвота.
Расстройства гепатобилиарной системы: очень редко — холестаз, гепатит, повышение уровня ?-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы, липазы, желтуха.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: иногда — отек лица, зуд, сыпь, усиленное потоотделение; редко — алопеция, herpes simplex; очень редко — ангионевротический отек, мультиформная эритема, экзантема или дерматит, псориаз, крапивница.
Со стороны костно-мышечной системы: очень редко — артралгия, миалгия, миастения.
Со стороны почек и выделительной системы: иногда — полиурия; очень редко — ОПН.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко — гинекомастия, импотенция.
Общие расстройства: часто — головная боль; иногда — боль в грудной клетке; редко — усталость или астения.
Лабораторные показатели: иногда — изменения показателей функциональных проб печени; редко — гипербилирубинемия; очень редко — повышение уровня калия, трансаминаз, ЩФ в сыворотке крови.
О следующих побочных реакциях не сообщалось при применении препарата Тарка, но они являются характерными для ингибиторов АПФ.
Со стороны крови и лимфатической системы: снижение уровня гемоглобина и гематокрита; в единичных случаях — агранулоцитоз. Сообщалось о единичных случаях гемолитической анемии у пациентов с врожденной недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (G-6-PDH).
Со стороны психики: иногда — спутанность сознания.
Со стороны нервной системы: редко — нарушение сна.
Со стороны органа слуха: редко — нарушение ощущения равновесия, звон в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: единичные случаи развития аритмии, инфаркта миокарда и транзиторных ишемических атак, которые ассоциировались с артериальной гипотензией.
Со стороны дыхательной системы: редко — синусит, ринит, глоссит и бронхоспазм.
Со стороны ЖКТ: редко — нарушение пищеварения; в единичных случаях — кишечная непроходимость.
Со стороны гепатобилиарной системы: в единичных случаях — холестатическая желтуха.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: иногда возникают аллергические реакции и реакции гиперчувствительности, такие как синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. Эти состояния могут сопровождаться лихорадкой, миалгией, артралгией, эозинофилией и/или повышением титра антинуклеарных антител (ANA).
Лабораторные показатели: иногда повышение содержания мочевины и креатинина в плазме крови, симптоматическая или тяжелая артериальная гипотензия.
О следующих побочных реакциях не сообщалось в связи с применением препарата Тарка, но они являются характерными для фенилалкиламиновых блокаторов кальциевых каналов.
Со стороны нервной системы: экстрапирамидные симптомы (болезнь Паркинсона, хореоатетоз, дистонический синдром), единичные сообщения об обострении миастении gravis, синдрома Ламберта — Итона и прогрессирование мышечной дистрофии Дюшена.
Со стороны ЖКТ: гингивальная гиперплазия.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: описаны случаи синдрома Стивенса — Джонсона и эритромелалгии. В единичных случаях возникали кожные аллергические реакции по типу эритемы.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: описано развитие гиперпролактинемии и галактореи.
Условия и сроки хранения
при температуре не выше 25 °С.
Показания
эссенциальная гипертензия у пациентов, у которых АД нормализуется с помощью трандолаприла и верапамила отдельно в тех же дозах, или при неадекватном контроле АД при применении только одного из активных компонентов комбинированного препарата.
Противопоказания
гиперчувствительность к трандолаприлу или любому другому ингибитору АПФ и/или верапамилу или любому из вспомогательных веществ; ангионевротический отек, связанный с лечением ингибиторами АПФ, в анамнезе; наследственный/идиопатичний ангионевротический отек; кардиогенный шок; острый инфаркт миокарда с осложнениями; АV-блокада II–III степени без функционирующего искусственного водителя ритма; синдром слабости синусного узла у пациентов без функционирующего искусственного водителя ритма; декомпенсированная сердечная недостаточность; фибрилляция/трепетание предсердий при наличии дополнительных проводящих путей (например синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта); период беременности и кормления грудью; одновременное в/в применение блокаторов ?-адренорецепторов (кроме необходимости проведения интенсивной терапии).
Особые указания
в связи с присутствием трандолаприла в препарате Тарка его не следует применять при аортальном стенозе или обструктивных нарушениях кровообращения.
Тяжелая печеночная недостаточность
Поскольку трандолаприл метаболизируется в активный метаболит в печени, то особое внимание и тщательный мониторинг требуется пациентам с нарушением функции печени.
Симптоматическая гипотензия
Симптоматическую артериальную гипотензию отмечали у пациентов с неосложненной АГ после приема начальной дозы трандолаприла или ее повышения. Риск развития этого состояния повышается при нарушении водно-солевого баланса в результате приема диуретиков, соблюдения бессолевой диеты, диализа, дегидратации, диареи или рвоты. Таким больным до начала лечения необходимо прекратить применение диуретиков, восстановить ОЦК и уровень электролитов.
Нейтропения/агранулоцитоз
Риск развития нейтропении зависит от дозы и общего состояния пациента. Нейтропению редко выявляют у пациентов без сопутствующих заболеваний, может возникать у больных с почечной недостаточностью, особенно при коллагеновых заболеваниях (например системной красной волчанке, склеродермии) и терапии иммунодепрессантами. Нейтропения обратима после прекращения приема ингибитора АПФ.
Ангионевротический отек
Трандолаприл может вызывать ангионевротичнеский отек. У пациентов негроидной расы сообщалось о повышенной частоте развития ангионевротического отека при применении ингибиторов АПФ по сравнению с европейцами.
Сердечная недостаточность
В связи с содержанием верапамила в препарате Тарка не следует применять его у пациентов с тяжелым нарушением функции левого желудочка (например при фракции выброса ?30%, давления в легочной артерии 20 мм рт. ст. или с признаками тяжелой сердечной недостаточности) и у пациентов с любой степенью дисфункции левого желудочка, если они получают блокаторы ?-адренорецепторов.
Прочие
В связи с содержанием верапамила необходимо с осторожностью применять препарат Тарка при следующих состояниях: AV-блокаде I степени, гипотензии, брадикардии, тяжелой печеночной недостаточности. Применение верапамила у пациентов с тяжелой артериальной гипотензией на фоне стенокардии или сердечно-сосудистого заболевания может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта.
Нарушение функции почек
У больных с умеренным нарушением функции почек необходимо контролировать функцию почек.
Прием препарата Тарка может привести к гиперкалиемии у таких больных.
Угроза ОПН существует у пациентов на фоне хронического нарушения функции почек или хронической сердечной недостаточности.
Опыт применения Тарки при вторичной гипертензии, особенно реноваскулярной гипертензии, ограничен. Препарат Тарка не следует применять у таких пациентов, особенно при одно- или двустороннем стенозе почечной артерии, с одной функционирующей почкой (например больные с трансплантированной почкой), в связи с угрозой острого нарушения функции почек.
Хирургическое вмешательство/анестезия
У пациентов при хирургическом вмешательстве или при проведении общей анестезии средствами, вызывающими артериальную гипотензию, трандолаприл может блокировать образование ангиотензина II в ответ на компенсаторное повышение уровня ренина.
Заболевания, при которых нарушается нейромышечная передача
Препарат Тарка необходимо применять с осторожностью у пациентов с нарушенной нейромышечной передачей (миастения gravis, синдром Ламберта — Итона, прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшена).
Кашель
Во время лечения ингибиторами АПФ может возникнуть сухой непродуктивный кашель, который исчезает после прекращения приема препарата.
Применение в период беременности и кормления грудью противопоказано.
Дети. Препарат Тарка не применяется у детей и подростков в возрасте младше 18 лет из-за отсутствия клинических исследований.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследование влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами не проводились, но нужно учитывать возможность развития таких побочных эффектов, как головокружение и утомляемость.
