Форма выпуска, состав и упаковка
табл. 2,5 мг, № 28
Рамиприл 2,5 мг
№ UA/9141/01/01 от 27.11.2008 до 27.11.2013
табл. 5 мг, № 28
Рамиприл 5 мг
№ UA/9141/01/02 от 27.11.2008 до 27.11.2013
табл. 10 мг, № 28
Рамиприл 10 мг
№ UA/9141/01/03 от 27.11.2008 до 27.11.2013
Фармакологическое действие
Фармакодинамика. Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, ингибирует фермент дипептидилкарбоксипептидазу I (синонимы: div.tooltip_content').html('
В плазме крови и тканях этот фермент катализирует преобразование ангиотензина I в активное сосудосуживающее вещество (вазоконстриктор) ангиотензин II, а также распад активного вазодилататора брадикинина. Снижение образования ангиотензина II и ингибирование распада брадикинина приводит к расширению кровеносных сосудов.
Поскольку ангиотензин II также стимулирует высвобождение альдостерона, вследствие действия рамиприлата секреция альдостерона снижается. Рост активности брадикинина, очевидно, определяет кардиопротекторный и эндотелиопротекторный эффекты, которые наблюдались в экспериментах на животных. На сегодня не установлено, насколько это влияет на развитие определенных побочных эффектов (например раздражающего кашля).
Ингибиторы AПФ являются эффективными даже для пациентов с гипертензией, у которых концентрация ренина в плазме крови низкая. Средний ответ на монотерапию ингибитором АПФ у больных негроидной рассы (обычно в популяции с гипертензией и низкой концентрацией ренина) была ниже по сравнению с представителями других расс.
Прием рамиприла вызывает заметное снижение сопротивления периферических артерий. В общем почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации существенно не меняются.
Введение рамиприла пациентам с гипертензией приводит к снижению АД в положении лежа и стоя, без компенсаторного роста ЧСС.
У большинства пациентов антигипертензивный эффект после перорального применения однократной дозы проявляется через 1–2 ч. Максимальный эффект однократной дозы, как правило, достигается через 3–6 ч и обычно длится 24 ч.
Максимальный антигипертензивный эффект при продолжительном лечении рамиприлом наблюдается через 3–4 нед. Выявлено что при продолжительной терапии он сохраняется на протяжении 2 лет.
В ответ на резкое прекращение приема рамиприла не происходит быстрого и выраженного роста АД.
Исследование AIRE показало, что у пациентов с клиническими проявлениями сердечной недостаточности, лечение которых начинали через 3–10 дней после острого инфаркта миокарда, рамиприл снижал риск смертности на 27% по сравнению с плацебо. В результате проведенных субанализов было выявлено также и снижение других рисков, включая риск неожиданной смерти (на 30%) и риск прогрессирования болезни до развития серьезной/стойкой сердечной недостаточности (на 23%). Кроме того, на 26% уменьшалась вероятность более поздней госпитализации в связи с сердечной недостаточностью.
У пациентов с недиабетической или диабетической нефропатией рамиприл снижает скорость прогрессии почечной недостаточности и наступление конечной стадии почечной недостаточности, и вследствие этого — потребность в проведении диализа или трансплантации почки. У пациентов с недиабетической или диабетической начальной нефропатией, рамиприл снижает экскрецию альбумина.
В плацебо-контролируемом исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study — оценка эффективности предотвращения неблагоприятных последствий со стороны сердца), которое длилось 5 лет, принимали участие пациенты в возрасте 55 лет и старше, имеющие повышенный сердечно-сосудистый риск в связи с наличием заболеваний сосудов (таких как имеющаяся ИБС, перенесенный инсульт или болезнь периферических сосудов в анамнезе) или сахарного диабета, имеющие не менее одного дополнительного фактора риска (микроальбуминурия, гипертензия, повышенный общий уровень ХС, низкий уровень ХС ЛПВП, курение). 4645 пациентам дополнительно к стандартной терапии применяли рамиприл с профилактической целью. Это исследование показало, что рамиприл с высокой статистической значимостью снижает частоту наступления инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти. Кроме того, рамиприл снижает общую смертность и возникновение потребности в проведении реваскуляризации, а также задерживает возникновение и прогрессию застойной сердечной недостаточности. Рамиприл снижает риск развития нефропатии в общей популяции и у больных диабетом. Рамиприл также существенно снижает частоту возникновения микроальбуминурии. Такие эффекты наблюдались у пациентов как с гипертензией, так и с нормотензией.
Фармакокинетика. В печени происходит пресистемный метаболизм пролекарства — рамиприла, в результате которого образуется один активный метаболит рамиприлат (путем гидролиза, который происходит в основном в печени). Кроме такой активации с образованием рамиприлата, рамиприл подвергается глюкуронизации и превращается в рамиприл дикетопиперазин (эфир). Рамиприлат также глюкуронизируется и превращается в рамиприлат дикетопиперазин (кислоту).
В результате этой активации/метаболизации пролекарства, приблизительно 20% принятого перорально рамиприла является биодоступным.
Биодоступность рамиприлата после перорального приема 2,5 и 5 мг рамиприла составляет приблизительно 45%, по сравнению с его доступностью после в/в введения таких же доз.
После перорального приема 10 мг рамиприла, меченного радиоактивной меткой, приблизительно 40% всей метки выводится с калом и приблизительно 60% — с мочой. После перорального введения 5 мг рамиприла пациентам с дренажем желчных протоков, с мочой и желчью экскретировалось приблизительно одинаковое количество рамиприла и его метаболитов в первые 24 ч.
Приблизительно 80–90% метаболитов в моче и желчи приходится на рамиприлат или метаболиты рамиприлата. Рамиприл глюкоронид и рамиприл дикетопиперазин составляют приблизительно 10–20% общего количества, а неметаболизованный рамиприл — приблизительно 2%.
В ходе исследований на животных установленно, что рамиприл проникает в грудное молоко.
Рамиприл быстро абсорбируется после перорального приема. Как было установлено с помощью измерения количества радиоактивной метки в моче, что отображает лишь один из путей элиминации, абсорбция рамиприла составляет не меньше 56%. Прием рамиприла вместе с пищей не выявил значительного влияния на абсорбцию.
Максимальная плазменная концентрация рамиприла достигается через 1 ч после перорального приема. Период полувыведення рамиприла составляет приблизительно 1 ч. Максимальная концентрация рамиприлата в плазме крови наблюдается между 2 и 4 ч после перорального приема рамиприла.
Снижение концентрации рамиприлата в плазме происходит в несколько фаз. Первый период начальной фазы распределения и элиминации составляет около 3 ч. После этого наступает переходная фаза (с периодом приблизительно 15 ч), а затем — конечная фаза, во время которой плазменные концентрации рамиприлата очень низкие, с периодом приблизительно 4–5 дней.
Наличие конечной фазы обусловленной медленной диссоциацией рамиприлата из тесной, но насыщенной связи с АПФ.
Несмотря на продолжительную конечную фазу выведения, после однократного приема рамиприла в дозе 2,5 мг и выше стационарное состояние (когда плазменная концентрация рамиприлата остается постоянной) достигается уже приблизительно через 4 дня. После многократного приема эффективный период полувыведения, в зависимости от дозы, составляет 13–17 ч.
Исследования in vitro показали, что константа ингибирования рамиприлата составляет 7 ммоль/л, а время дисоциации рамиприлата с АПФ — 10,7 ч, что свидетельствует о высокой активности.
Связывание рамиприла и рамиприлата с белками сыворотки крови составляет около 73 и 56% соответственно.
У здоровых лиц в возрасте 65–76 лет кинетика рамиприла и рамиприлата подобна таковой у здоровых лиц молодого возраста.
При нарушении функции почек выведение рамиприлата почками снижается, почечный клиренс рамиприлата снижается пропорционально клиренсу креатинина. Это вызывает повышение плазменных концентраций рамиприлата, которые снижаются значительно медленнее, чем у лиц с нормальной функцией почек.
При введении высоких доз (10 мг) при снижении функции печени преобразование рамиприла в рамиприлат происходит позже, плазменные концентрации рамиприла возрастают и выведение рамиприлата замедляется.
Так же, как и у здоровых лиц и пациентов с гипертензией, после перорального приема 5 мг рамиприла 1 раз в сутки на протяжении 2 нед у пациентов с застойной сердечной недостаточностью значительной кумуляции рамиприла и рамиприлата не наблюдалось.
Доклинические данные по безопасности. Результаты доклинических испытаний свидетельствуют об отсутствии какой-либо опасности для человека согласно проведенным стандартным исследованиям по фармакологии безопасности, токсичности при введении повторных доз, генотоксичности, канцерогенности.
Дозировка
дозирование определяют согласно эффекту и переносимости лекарственного средства конкретным больным.
Таблетки Тритаце необходимо глотать, запивая достаточным количеством жидкости (приблизительно 1/2 стакана). Таблетки не следует жевать или измельчать.
Пища существенно не влияет на абсорбцию рамиприла. Поэтому Тритаце можно принимать до, во время или после еды.
Лечение АГ
Рекомендованная начальная доза для взрослых: 2,5 мг Тритаце1 раз в сутки.
В зависимости от ответа пациента, дозу можно увеличивать. Повышать дозу рекомендуется путем ее удвоения каждые 2–3 нед.
Обычная поддерживающая доза: 2,5–5 мг Тритаце в сутки.
Максимальная разрешенная суточная доза для взрослых: 10 мг Тритаце.
Альтернативой увеличению дозы более 5 мг Тритаце в сутки может быть дополнительное применение, например диуретика или антагониста кальция.
Лечение застойной сердечной недостаточности
Рекомендованная начальная доза для взрослых: 1,25 мг Тритаце 1 раз в сутки.
В зависимости от ответа пациента, дозу можно увеличивать путем ее удвоения каждые 1–2 нед. Если необходимая доза составляет 2,5 мг Тритаце или выше, ее можно принимать в виде однократной дозы или разделить на 2 приема.
Максимальная суточная доза: 10 мг Тритаце.
Лечение после инфаркта миокарда
Рекомендованная начальная доза: 5 мг Тритаце в сутки, разделенные на 2 дозы по 2,5 мг, одну дозу принимают утром, а другую — вечером. Если пациент не переносит такое начальное дозирование, рекомендуется доза 1,25 мг 2 раза в сутки на протяжении 2 дней.
Потом, в зависимости от ответа больного, доза может быть увеличена. Повышать дозу рекомендуется путем ее удвоения каждые 1–3 дня.
В дальнейшем общую суточную дозу, которая сначала делилась на две, можно принимать в виде однократной.
Максимальная суточная доза: 10 мг Тритаце.
Опыта лечения пациентов с тяжелой (степень IV по классификации NYHA — Нью-йоркской ассоциации сердца) сердечной недостаточностью сразу после инфаркта миокарда недостаточно. В случае применения препарата Тритаце, рекомендуется начинать терапию наиболее низкой эффективной суточной дозой (1,25 мг Тритаце 1 раз в сутки) и любое ее последующее повышение проводить с чрезвычайной осторожностью.
Лечение диабетической или недиабетической нефропатии
Рекомендованная начальная доза для взрослых: 1,25 мг Тритаце 1 раз в сутки.
В зависимости от переносимости пациентом препарата, дозу можно увеличивать до поддерживающей дозы, которая составляет 5 мг Тритаце 1 раз в сутки.
Дозы выше 5 мг Тритаце 1 раз в сутки изучались недостаточно во время контролируемых клинических исследований.
С целью уменьшения риска инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти
Рекомендованная начальная доза для взрослых: 2,5 мг Тритаце 1 раз в сутки.
В зависимости от переносимости пациентом препарата, дозу можно постепенно увеличивать. Рекомендуется удвоить дозу через 1 нед лечения, а еще через 3 нед — увеличить ее до обычной поддерживающей дозы 10 мг Тритаце 1 раз в сутки.
В ходе контролируемых клинических исследований применение дозы более 10 мг Тритаце 1 раз в сутки изучалось недостаточно.
Применение пациентами с тяжелой почечной недостаточностью с клиренсом креатинина ?36 мл/мин исследовалось недостаточно.
Особые популяции больных
Пациенты с нарушенной функцией почек
Если клиренс креатинина составляет 50–20 мл/мин на 1,73 м 2 площади поверхности тела, обычно применяется начальная суточная доза для взрослых 1,25 мг Тритаце. Максимальная суточная доза в этом случае составляет 5 мг Тритаце.
Пациентам с некомпенсированным электролитным балансом организма, пациентам с выраженной АГ, так же, как и пациентам, для которых гипотензивная реакция может представлять особый риск (например с клинически значимым стенозом коронарных или мозговых сосудов), нужно применять сниженную начальную дозу 1,25 мг Тритаце в сутки.
Пациенты, которые предварительно лечились диуретиками
Желательно прекратить прием диуретиков за 2–3 дня или, в зависимости от продолжительности действия диуретика, еще раньше, до начала лечения Тритаце, или по крайней мере снизить дозу мочегонного средства. Начальная суточная доза для взрослых пациентов, которые предварительно применяли диуретик, обычно составляет 1,25 мг Тритаце.
Пациенты с нарушенной функцией печени
Ответ на лечение может быть как повышенный, так и сниженный. Поэтому лечение этих пациентов нужно начинать под строгим медицинским наблюдением. Максимальная суточная доза для взрослых составляет 2,5 мг Тритаце.
Лица пожилого возраста
Начальная доза должна быть низкой — 1,25 мг Тритаце в сутки.
Передозировка
Симптомы интоксикации
Передозировка может быть причиной чрезмерного расширения периферических сосудов (с выраженной гипотензией, шоком), брадикардей, нарушеним баланса электролитов и почечной недостаточность.
Лечение интоксикации
Первичная детоксикация, например путем промывания желудка, применение адсорбентов, натрия тиосульфата (по возможности, на протяжении первых 30 мин). В случае возникновения гипотензии, кроме мер, направленных на восстановление объема жидкости и солевого баланса, нужно применить агонисты 1-адренергических рецепторов (например норэпинефрин, допамин) или ангиотензин II (ангиотензинамид), который, как правило, есть в наличии только в отдельных исследовательских лабораториях.
Нет данных относительно эффективности форсированного диуреза, изменения реакции мочи, гемофильтрации или диализа с точки зрения ускорения элиминации рамиприла или рамиприлата. Тем не менее, рассматривается возможность проведения диализа или гемофильтрации.
Лекарственное взаимодействие
Комбинации, которые противопоказаны
Методы экстракорпоральной терапии, в результате которых происходит контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация с применением определенных мембран с высокой интенсивностью потока (например мембраны из полиакрилонитрила) и Ldl-аферез с применением декстрина сульфата.
Комбинации, которые не рекомендованы
Соли калия, калийсберегающие диуретики: нужно ожидать повышения концентрации калия в сыворотке крови. При одновременном лечении рамиприлом с калийсберегающими диуретиками (например спиронолактоном) или солями калия необходим тщательный мониторинг сывороточной концентрации калия.
Следует применять с осторожностью
Антигипертензивные лекарственные средства (например диуретики) и другие препараты способны снижать АД (например нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики): можно ожидать усиление гипотензивного эффекта рамиприла. Рекомендовано регулярно контролировать сывороточную концентрацию натрия у пациентов, которые получают одновременное лечение диуретиками.
Сосудосуживающие симпатомиметики: могут ослаблять эффект снижения АД Тритаце.
Рекомендовано особенно тщательно контролировать АД. Аллопуринол, иммунодепрессанты, ГКС, прокаинамид, цитостатики и другие лекарственные средства, которые могут вызвать изменения в гемограммы: могут повышать вероятность возникновения гематологических реакций при одновременном применении с рамиприлом.
Соли лития. Экскреция лития под действием ингибиторов АПФ может снижаться. Такое снижение может привести к росту концентрации лития в сыворотке крови и повышению токсичности лития. В связи с этим необходимо контролировать концентрацию лития в сыворотке крови.
Противодиабетические средства (например инсулин и производные сульфонилмочевины).
Ингибиторы АПФ могут повышать эффект инсулина. В отдельных случаях это может приводить к развитию гипогликемии у пациентов, которые одновременно применяют противодиабетические средства. В начале лечения рекомендуется особенно тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови.
Пища существенно не меняет абсорбцию рамиприла.
Следует принять во внимание
НПВП (например индометацин и ацетилсалициловая кислота). Возможно ослабление эффекта снижения АД под действием Тритаце. Кроме того, одновременное лечение ингибиторами АПФ и НПВП может вызывать повышение риска снижения функции почек и повышения уровня калия в сыворотке крови.
Гепарин. Возможно повышение концентрации калия в сыворотке крови.
Алкоголь: приводит к усилению расширения сосудов. Тритаце может усиливать действие алкоголя.
Соль. Повышенное потребление соли может ослаблять антигипертензивное действие Тритаце.
Метод специфической гипосенсибилизации. Вследствие ингибирования АПФ возрастает вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых. Предлагается, что такой эффект может также наблюдаться и относительно других аллергенов.
Побочные действия
Поскольку Тритаце является антигипертензивным средством, многие из его побочных эффектов являются вторичными относительно его гипотензивного эффекта, вследствие чего происходит адренергическая обратимая стимуляция или гипоперфузия органов. Многочисленные другие эффекты (например влияние на баланс электролитов, определенные анафилактоидные или воспалительные реакции со стороны слизистых оболочек) обусловленны ингибированнием АПФ или другими фармакологическими эффектами этого класса лекарственных средств.
Сердечно-сосудистая и нервная системы
Изредка могут возникать легкие симптомы и реакции, такие как головная боль, нарушение равновесия, тахикардия, слабость, сонливость, головокружение или снижение скорости реакции.
Легкие реакции и симптомы, такие как периферические отеки, приливы крови к лицу, головокружение, звон в ушах, утомляемость, нервная возбудимость, подавленное настроение, тремор, беспокойство, нарушение зрения, расстройства сна, спутанность сознания, ощущение тревоги, проходящая эректильная дисфункция, ощущение сердцебиения, повышенная потливость, расстройства слуха, сонливость, нарушение ортостатической регуляции, так же, как и тяжелые реакции, такие как стенокардия, сердечные аритмии и потеря сознания наблюдаются редко.
Тяжелая гипотензия возникает редко, ишемия миокарда или головного мозга, инфаркт миокарда, кратковременный ишемический приступ, ишемический инсульт, обострение нарушения кровообращения, вызванные стенозом сосудов, ухудшение клинических проявлений феномена Рейно или парестезии наблюдались в единичных случаях.
Почки и баланс электролитов
Иногда наблюдается повышение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови (вероятность возрастает при дополнительном применении диуретиков) и ухудшение функции почек, в единичных случаях может развиваться прогрессирование — развитие ОПН.
Изредка может увеличиваться концентрация калия в сыворотке крови. В единичных случаях в сыворотке может уменьшаться уровень натрия, а также увеличиваться уже существующая протеинурия (несмотря на то, что ингибиторы АПФ, обычно, приводят к снижению протеинурии) или увеличивается количество мочи (в связи с улучшением сердечной деятельности).
Дыхательная система, анафилактични/анафилактоидные и кожные реакции
Часто возникает сухой (непродуктивный) раздражающий кашель. Этот кашель часто ухудшается в ночное время и во время отдыха (например в положении лежа) и чаще возникает у женщин и лиц, которые не курят.
Редко развивается заложенность носа, синусит, бронхит, бронхоспазм и диспноэ.
Нечасто может наблюдаться фармакологически опосредованный ангионевротический отек (ангиоэдема, вызванная ингибиторами АПФ, чаще возникает у больных негроидной расы по сравнению с пациентами других рас). Тяжелые реакции такого типа и другие нефармакологически опосредованные анафилактическме или анафилактоидные реакции на рамиприл или любые другие компоненты крайне редкие.
Реакции со стороны кожи или слизистых оболочек, такие, как сыпь, зуд или крапивница случаются нечасто. В единичных случаях могут возникать сыпь макулопапуленого характера, пузырчатка, обострение псориаза, псориазоформная, пемфигоидная или лихеноидная экзантема и энантема, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, алопеция, онихолизис или фоточувствительность.
Вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых при ингибировании АПФ увеличиваются. Полагают, что такой эффект может наблюдаться и относительно других аллергенов.
ЖКТ, печень
Нечасто могут возникать тошнота, повышение уровня сывороточных ферментов печени и/или билирубина, а также холестатическая желтуха. Изредка наблюдаются сухость во рту, глоссит, ощущение дискомфорта в животе, боль в области эпигастрия, расстройства пищеварения, запор, диарея, рвота и повышение уровня ферментов поджелудочной железы. В единичных случаях могут развиваться панкреатит или повреждения печени (включая острую печеночную недостаточность).
Гематологические реакции
Изредка может быть незначительное — в отдельных случаях существенное — уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, количества лейкоцитов или тромбоцитов. В единичных случаях наблюдаются агранулоцитоз, панцитопения и угнетение костного мозга.
Гематологические реакции на действие ингибиторов АПФ чаще возникают у пациентов с нарушением функции почек, особенно при сопутствующих коллагенозах (например системная красная волчанка или склеродермия), или у пациентов, применяющих другие препараты, которые могут вызвать изменения в составе крови.
В единичных случаях может развиваться гемолитичнеская анемия.
Прочие побочные эффекты
Нечасто может возникать конъюнктивит, изредка — спазмы мышц, снижение либидо, потеря аппетита и нарушение восприятия запаха и вкуса (например, металлический привкус во рту) или частичная, иногда полная, потеря ощущения вкуса.
В единичных случаях наблюдались васкулит, миалгия, артралгия, лихорадка и эозинофилия, а также рост титров антиядерных антител.
Показания
АГ, с целью снижения АД как монотерапия или в комбинации с другими гипотензивными агентами, например диуретиками и антагонистами кальция.
Застойная сердечная недостаточность; также в комбинации с диуретиками.
Застойная сердечная недостаточность на протяжении первых нескольких дней после острого инфаркта миокарда.
Недиабетическая или диабетическая клубочкова или начальная нефропатия.
Снижение риска инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском вследствие наличия ИБС (с или без перенесенного инфаркта миокарда), перенесенного инсульта, болезни периферических сосудов в анамнезе или сахарного диабета с не менее одним дополнительным фактором сердечно-сосудистого риска (микроальбуминурия, гипертензия, повышенный общий уровень ХС, низкий уровень ХС ЛПВП, курение).
Противопоказания
повышенная чувствительность к рамиприлу, другому ингибитору АПФ или любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата;
ангионевротический отек в анамнезе;
стеноз почечной артерии (двусторонний или стеноз артерии единственной почки);
гипотензивные или гемодинамически нестабильные состояния;
первичный гиперальдостеронизм;
период беременности;
период кормления грудью;
детский возраст.
Нужно избегать применения Тритаце или других ингибиторов АПФ в комбинации с методами экстракорпоральной терапии, которые могут вызвать контактирование крови с отрицательно заряженными поверхностями, поскольку при этом существует риск развития тяжелой анафилактоидной реакции, что иногда может привести к развитию тяжелого анафилактического шока.
Таким образом, при приеме Тритаце нельзя проводить процедуру диализа или гемофильтрации с применением полиакрилонитриловых, натрия-2-метилсульфонатных мембран с высокой ультрафильтрационной активностью (например «AN 69») и процедуру афереза ЛПНП с применением декстрана сульфата.
Особые указания
Тритаце нужно применять под постоянным наблюдением врача.
У пациентов, которые лечились ингибиторами AПФ, наблюдались случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели или глотки. Неотложное лечение ангионевротического отека, представляющего угрозу для жизни, предусматривает немедленное введение эпинефрина (п/к или медленно в/в), параллельно с контролем ЭКГ и АД. Рекомендуется госпитализация, наблюдение за больным на протяжении минимум 12–24 ч, до полного исчезновения симптомов.
У пациентов, которые лечились ингибиторами AПФ, наблюдались случаи ангионевротического отека кишечника. Эти пациенты жаловались на боль в животе (с или без тошноты или рвоты); в некоторых случаях также возникал ангионевротический отек лица. Симптомы ангионевротического отека кишечника исчезали после прекращения приема ингибитора АПФ.
Не существует достаточного терапевтического опыта применения Тритаце детям, пациентам с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина ниже 20 мл/мин на 1,73 м 2 площади поверхности тела), и пациентам, которые находятся на диализе.
Пациенты с повышенной активностью ренин-ангиотензиновой системы
При лечении пациентов, с повышенной активностью ренин-ангиотензиновой системы, нужно выявлять особую осторожность. У такиех больных имеется риск неожиданного и значительного снижения АД и ухудшения функции почек в результате ингибирования АПФ, особенно когда ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик назначаются впервые или впервые в более высокой дозе. В начале лечения препаратом или при увеличении дозы нужно проводить тщательный контроль АД до тех пор, пока существует угроза его резкого снижения.
Повышенную активность ренин-ангиотензиновой системы можно ожидать, в частности:
у пациентов с тяжелой, и особенно злокачественной гипертензией. В начальной фазе лечения нужен особый медицинский контроль;
у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или в случае лечения другими препаратами снижающими АД. В случае тяжелой сердечной недостаточности в начальной фазе лечения нужно строгое медицинское наблюдение;
у пациентов с гемодинамически значимым затруднением притока или оттока крови от левого желудочка (например стеноз аорты или стеноз митрального клапана или гипертрофическая кардиомиопатия). В начальной фазе лечения нужно строгое медицинское наблюдение;
у пациентов с гемодинамически значимым стенозом почечной артерии. На начальной фазе лечения нужно строгое медицинское наблюдение.
Может возникнуть необходимость прекратить начатое лечение диуретиками:
у пациентов, которые предварительно принимали диуретики. Если прекращение приема или снижение дозы диуретика невозможно, в начальной фазе лечения нужно строгое медицинское наблюдение;
у пациентов с угрозой или нарушением электролитного баланса (в результате недостаточного потребления жидкости или соли, или в связи с их потерей — диарея, ровта или чрезмерное потовыделение, в случаях, когда компенсация недостатка жидкости и соли является недостаточной).
Рекомендуется коррекция состояния дегидратации, гиповолемии или дефицита электролита до начала лечения (однако для пациентов с сердечной недостаточностью такие корректирующие меры нужно тщательно оценить с точки зрения возможного риска объемной перегрузки). При клинически значимых состояниях лечение Тритаце можно начинать или продолжать при одновременном проведении соответствующих мероприятий по предупреждению чрезмерного снижения АД и снижения функции почек.
Пациенты с нарушением функции печени
У пациентов с нарушением функции печени ответ на лечение Тритаце может быть или повышен или снижен. Кроме того, у пациентов с тяжелым циррозом печени с отеками и/или асцитом, активность ренин-ангиотензиновой системы может быть существенно повышенной; поэтому во время лечения этих больных необходимо выявлять особую осторожность.
Пациентам, для которых значительное снижение АД представляет особый риск (например пациенты с гемодинамически значиымм стенозом коронарных артерий или мозговых сосудов), в начальной фазе лечения нужно строгое медицинское наблюдение;
Лица пожилого возраста.
У лиц пожилого возраста реакция на ингибиторы АПФ может быть более выраженной. В начале их лечения рекомендуется оценка почечной функции.
Рекомендуется осуществлять мониторинг функции почек, прежде всего в первые недели лечения ингибитором АПФ. Особенно тщательный контроль нужный для пациентов с:
сердечной недостаточностью;
вазоренальным заболеванием, включая пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии. В последней группе больных даже незначительный рост уровня креатинина в сыворотке крови может свидетельствовать о снижении функции почек;
снижением функции почек;
трансплантированной почкой.
Мониторинг баланса электролитов
Рекомендуется осуществлять регулярный контроль концентрации калия в сыворотке крови. Более частый мониторинг уровня калия в сыворотке нужен пациентам со сниженной функцией почек.
Гематологический мониторинг
Рекомендуется осуществлять мониторинг количества лейкоцитов с целью своевременного выявления возможной лейкопении. Более частый мониторинг рекомендован в начальной фазе лечения пациентов с нарушенной функцией почек, с сопутствующим коллагенозом (системная красная волчанка или склеродермия) или пациенов, получающих лечение другими препаратами, влияющими на показатели гемограммы.
Применение в период беременности и кормления грудью
В период беременности запрещено принимать Тритаце (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Таким образом, до начала приема препарата у женщин детородного возраста необходимо исключить возможную беременность. Во время приема Тритаце женщины детородного возраста должны пользоваться надежными средствами контрацепции. Если женщина желает забеременеть, нужно прекратить применение препарата и заменить его любым другим лекарственным средством (за исключением ингибиторов АПФ). Если лечение ингибиторами АПФ нельзя прекратить, нужно предупредить беременность. В случае, когда во время лечения Тритаце установлена беременность, нужно как можно быстрее перейти (под наблюдением врача) на прием альтернативного терапевтического средства, представляющего меньший риск для плода (исключая ингибиторы АПФ).
Исследования на животных показали, что рамиприл проникает в грудное молоко. Поскольку не известно, проникает ли рамиприл в грудное молоко человека, применение Тритаце во время кормления грудью противопоказано.
Дети. В связи с отсутствием достаточного клинического опыта Тритаце нельзя назначать детям.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами. Некоторые побочные эффекты (например симптомы снижения АД, в частности тошнота, головокружение) могут ухудшить внимание и скорость психомоторных реакции пациента.
