Внешняя среда и вторичный хронический панкреатит

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, причиной которого явились действия панкреатических ферментов, преждевременно активизированных в самой ткани железы и панкреатических протоках, на ткань поджелудочной железы.

Причины воспаления поджелудочной железы могут быть механические, нейрогуморальные, токсико-аллергические.

К механическим факторам относится нарушение оттока панкреатического сока из-за блокады ампулы, в которую открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. В свою очередь, причинами блокады могут быть:

– стойкий спазм сфинктера Одди из-за желчной колики при желчнокаменной болезни, острого холецистита, дискинезии 12-перстной кишки (дуоденостаз) и дуоденопанкреатический рефлекс;

– отек и воспаление большого сосочка 12-перстной кишки;

– травма поджелудочной железы и 12-перстной кишки.

Среди нейрогуморальных факторов наибольшее значение имеют:

– нарушения обмена веществ (повышение содержания в крови жиров, или гиперлипидемия, ожирение, как одно из проявлений нарушений жирового обмена);

– системные заболевания сосудов.

Среди токсико-аллергических – злоупотребление алкоголем.

Большинство специалистов считают, что основным этиологическим (вызывающим заболевание) фактором острого и хронического панкреатита является алкоголь.

Алкогольные панкреатиты встречаются у 25–60 % заболевших, в основном у мужчин. Даже после разового приема значительного количества алкоголя в тканях поджелудочной железы появляются патологические изменения. Болезнь заявляет о себе у женщин через 10–12 лет, у мужчин – через 17–18 лет от начала систематического злоупотребления спиртным, однако первичные патологические изменения в поджелудочной железе возникают гораздо раньше.

К факторами риска развития воспаления в поджелудочной железе относятся:

– наследственная предрасположенность;

– сопутствующие заболевания органов пищеварения, в первую очередь, желчного пузыря и желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь;

– курение;

– инфекции (вирусная, бактериальная глистная);

– длительный прием лекарственных препаратов, прежде всего гормонов (кортикостероидов, эстрогенов) и некоторых антибиотиков (тетрациклинов);

– аутоиммунные заболевания;

– стрессы, нервно-психическое перевозбуждение. Нормальную деятельность поджелудочной железы могут нарушить очень острая, жирная и жареная пища, переедание, острое или хроническое отравление алкоголем, что резко повышает выделение панкреатического сока. В зону риска этой болезни попадают мужчины, склонные к перееданию и злоупотреблению алкоголем, ожирению, и женщины во время беременности и на раннем послеродовом периоде.

Воспаление начинается в результате того, что поврежденные протоки поджелудочной железы не в состоянии отвести сок в 12-перстную кишку, и сок попадает в ткани поджелудочной железы, вызывая ее воспаление. Кроме того, приступ острого панкреатита может спровоцировать язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, длительный прием гормональных препаратов. Нередко острый панкреатит возникает и при заболеваниях желчного пузыря, желчных протоков, желчнокаменной болезни, циррозе печени. Причиной приступа панкреатита может стать и физическая травма живота (например, удар при падении).

Основным признаками панкреатита является острая боль в области живота. Боль появляется по следующим причинам:

– расширение панкреатических протоков вследствие их закупорки «пробками» и конкрементами с повышением давления внутри протоков;

– раздражение болевых рецепторов находящимися вне протоков пищеварительными ферментами и биологически активными веществами, образующимися в очаге воспаления;

– растяжение капсулы поджелудочной железы вследствие воспалительного отека и/или образования внутри органа полостных образований (так называемых псевдокист), которые могут достигать очень больших размеров.

Наиболее часто появлению боли при панкреатите предшествует прием алкоголя, переедание (жирная, жареная, мясная пища), особенно в вечернее и ночное время. Более редкими пусковыми факторами являются травма, приступ желчной колики, избыточная активность паращитовидных желез (так называемый гиперпаратиреоидный криз).

Конкретного местонахождения у боли нет. Все зависит от того, какая часть железы воспалена. Если это головка поджелудочной железы, то боль появляется в правом подреберье, если тело – то в подложечной области, если хвост – то в левом подреберье. При воспалении всей железы боль обычно бывает опоясывающей. Она может отдавать в спину, за грудину или левую лопатку. Чаще всего боль располагается в верхней части живота, вокруг пупка. Ее интенсивность зависит от степени выраженности воспалительного процесса, а потому при остром панкреатите боль имеет наибольшую интенсивность. Типичным свойством боли при панкреатите является ее опоясывающий характер, когда она ощущается не только в животе, но и в спине. Как правило, боль достаточно острая, однако практически никогда она не бывает кратковременной или перемежающейся (коликообразной). Боль усиливается после еды, приема алкоголя, в положении лежа на спине. Нередко наблюдается тошнота, рвота, снижение веса, желтуха. При длительном течении заболевания появляется обильные стул с жирным блеском, похудение. Некоторое облегчение от боли достигается при отказе от приема пищи, прикладывании резервуара со льдом на живот на околопупочную область больше слева, или принятии больным коленно-локтевого положения.

Лекарственные препараты также могут снижать интенсивность и даже устранять боль. При хроническом панкреатите продолжительность боли может достаточно широко колебаться от нескольких дней до нескольких недель. При ощупывании живота в околопупочной линии слева от средней линии у больного возникает боль при том, что живот остается мягким и напряжение мышц брюшного пресса, как правило, отсутствует. Специалисты считают, что по мере увеличения давности хронического панкреатита (более 10 лет) частота появления боли и ее интенсивность снижаются, переходя в части случаев в чувство дискомфорта.

Описание боли свойственно для острого панкреатита, либо для обострения хронического. Вместе с болью могут возникать чувство тяжести в животе, его вздутие, тошнота. Не приносящая облегчение рвота может встречаться как при остром панкреатите, так и при обострении хронического. Еще одним проявление панкреатита может быть понос (диарея), появление которого провоцирует (усиливает) прием пищи.

Приступ панкреатита требует срочной госпитализации, т. к. он может привести к омертвению части поджелудочной железы и другим осложнениям.

Панкреатит может быть острым, хроническим и реактивным.

При хроническом панкреатите медленно прогрессирующее воспаление поджелудочной железы сопровождается нарушениями ее работы, периоды обострений сменяются ремиссиями. Исход заболевания – фиброз ткани поджелудочной железы или ее обызвествление. Может быть следствием острого панкреатита и поражения других органов пищеварительного тракта: холецистита, язвенной болезни, заболеваний кишечника, печени, состояния после холецистэктомии, инфекционных заболеваний. Важную роль играет алкоголизм. Хронический панкреатит обычно сопровождается слабостью, быстрой утомляемостью, нередко осложняется нервно-психическими нарушениями. Замечено, что обострения часто возникают на фоне психоэмоционального перенапряжения или физического переутомления.

Алкоголь и хронический панкреатит

В месте впадения протока поджелудочной железы в 12-перстную кишку располагается мышечный ком, называемый сфинктером Одди. Алкоголь вызывает его длительный спазм, в результате чего сок поджелудочной железы не может поступать в 12-перстную кишку, повышается его механическое давление на стенки протоков. Под действием алкоголя железой выделяется большее количество ферментов – веществ, необходимых для переработки белков, жиров и углеводов пищи, чем нужно, а объем сока остается прежним. Это приводит к образованию из ферментов «пробок», которые перекрывают мельчайшие протоки железы, нарушая отток сока. Стенки протоков вынуждены в этом случае пропустить ферменты, которые содержатся в соке железы в ткань органа. Вместо переваривания пищи, ферменты начинают повреждать и переваривать железу.

Алкогольные напитки содержат спирт этанол, который превращается в печени в ацетальдегид, а он, в свою очередь, оказывает на клетки поджелудочной железы еще большее вредное влияние, чем сам этанол, уменьшая устойчивость клетки к повреждающим факторам. Алкоголь способствует развитию в стенках мелких кровеносных сосудов грубой соединительной ткани, что приводит к нарушениям снабжения кровью, а вместе с ней и питательными веществами, поджелудочной железы, способствуя развитию заболевания.

Желчно-каменная болезнь и хронический панкреатит

Хронический панкреатит, связанный с желчно-каменной болезнью, обычно возникает при продвижении мелких камней и песка по желчным протокам. Особенно длительные и тяжелые обострения панкреатита наблюдаются после проведения лечения, которое способствует выходу камней из желчного пузыря в кишечник. Из поджелудочной железы выходит проток, который соединяется с желчным протоком, образуется ампула. По ней сок поджелудочной железы и желчь поступают в 12-перстную кишку. Камни из желчного пузыря могут поступать в ампулу и перекрывать ее. И тогда сок железы, содержащий ферменты, и желчь не могут оттекать в 12-перстную кишку, а под давлением проникают в ткань поджелудочной железы, вызывая ее повреждение.

При заболеваниях 12-перстной кишки с нарушением ее двигательной функции происходит застой в ней содержимого, повышается давление в просвете кишки, а это нарушает отток сока из протока поджелудочной железы. Даже может происходить заброс содержимого из 12-перстной кишки в железу.

При воспалительных процессах в желчном пузыре и 12-перстной кишке, инфекция может попадать вместе с содержимым в поджелудочную железу. Все эти процессы приводят к развитию панкреатита. Своевременно начатое лечение панкреатита позволит предотвратить ухудшение этих процессов.

В результате хронического воспаления ткани железы происходит ослабление ее функции переваривания пищи, развивается сахарный диабет. Воспалительный процесс может поражать всю железу или отдельные ее части: головку, тело, хвост.

Исход заболевания схож с исходом острого панкреатита (фиброз, кальцинирование, атрофия).

Хронический панкреатит имеет следующие формы:

– «латентная» или бессимптомная – длительное время больные не ощущают каких-либо изменений в самочувствии;

– «болевая» – проявляется постоянными болями в верхней половине живота, усиливающимися во время обострения до сильных;

– «хроническая рецидивирующая» – вне обострения жалобы отсутствуют, при обострениях – характерные болевые ощущения;

– «псевдоопухолевая» – очень редкая форма, при которой поражается головка поджелудочной железы и увеличиваются ее размеры из-за разрастания фиброзной ткани.

При первичном хроническом панкреатите воспалительный процесс локализуется только в поджелудочной железе.

В этиологии первичного хронического панкреатита играют роль травмы, аллергия, сужение Вирсунгова протока, хронический алкоголизм, нарушения кровообращения, приступы острого панкреатита.

Многие этиологические факторы острого панкреатита могут вызвать и развитие хронического панкреатита. Среди них особое значение имеет злоупотребление алкоголем. Частой причиной хронического панкреатита является переедание с развитием гипергликемии. В ряде случаев хронический панкреатит развивается на фоне других обменных нарушений или при приеме некоторых лекарственных средств.

Выделяют также вторичный хронический панкреатит, наблюдающийся при хроническом холецистите, холелитиазе (желчно-каменной болезни), стенозе желчного протока, поражении большого дуоденального сосочка (папиллите), язвенной болезни, дивертикулах двенадцатиперстной кишки, а также заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся дуоденостазом. В последнем случае может нарушаться пассаж панкреатического секрета, возможно также проникновение в протоки поджелудочной железы кишечного содержимого, которое активизирует липолитические и протеолитические ферменты панкреатического сока, вызывает отек железы и ее повреждение.

К лекарственным средствам, которые могут вызвать или во всяком случае способствовать развитию хронического панкреатита, следует отнести глюкокортикоидные гормоны, тиазидовые диуретики, индометацин, некоторые наркотические препараты и эстрогены.

Панкреатит может развиться в период беременности, особенно в конце ее, вследствие повышения давления в полости живота.

Среди других этиологических факторов следует назвать хронические нарушения кровообращения и атеросклеротическое поражение сосудов поджелудочной железы, многие инфекционные заболевания (особенно инфекционный паротит, брюшной и сыпной тифы, вирусный гепатит), некоторые гельминтозы, хронические интоксикации свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком, аллергические состояния.#и первичном хроническом панкреатите воспалительный процесс локализуется только в поджелудочной железе.

Важнейшее проявление хронического панкреатита – боли в глубине живота, распространяющиеся вверх. В период обострения болезни боли возникают под ложечкой, в левом подреберье с отдачей в левую половину грудной клетки или лопатку. Боли бывают иногда опоясывающие, интенсивностью от тупых, ноющих до резких, напоминая таковые при остром панкреатите (приступообразные или постоянные), рвота (особенно после жирной пищи), иногда поносы с примесью непереваренной пищи, сухость во рту, похудение.

Чаще боль возникает через 1,5–2 часа после обильной, жирной или острой еды. Нередко боль появляется через 6-12 часов после погрешности в еде. Еще больший период без боли может наблюдаться после употребления больших доз алкоголя, он может достигать 48 и даже 72 ч. Реже боли появляются в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков. Боли могут быть как кратковременными (несколько минут), так и более продолжительными (до 3–4 часов) или почти постоянными.

Даже вне обострений больные могут ощущать тупые боли, тошноту, снижение или отсутствие аппетита, рвоту, не приносящую облегчения, отрыжку, реже – изжогу, запоры, вздутие живота, избыточное газообразование, ощущение переливания и урчание в животе. У некоторых – обильный кашицеобразный стул «жирного» характера (плохо смывается водой), что связано с неперевариваемостью жира. Обычно поносы свидетельствуют о серьезных нарушениях переваривающей способности поджелудочной железы. Иногда вместо боли человек чувствует «волчий аппетит» – так называемый болевой эквивалент.

Другой важный признак хронического панкреатита – синдром внешнесекреторной недостаточности: снижение или отсутствие аппетита, чувство быстрого насыщения, тошнота, рвота, вздутие живота и урчание, неустойчивый стул. Из-за тошноты больные сокращают прием пищи и даже отказываются от нее, что оборачивается белковой, энергетической, витаминной и минеральной недостаточностью. Через 1–1,5 часа после приема пищи, особенно сладкой, может появиться мышечная дрожь, чувства страха и голода, тахикардия.

При хроническом панкреатите обычно жалуются на быструю утомляемость, слабость, нарушение сна, раздражительность. Этот синдром сопутствует, как правило, всем формам хронического панкреатита, отмечаемым и при обострении заболевания, и при ремиссии. Больные иногда страдают фобиями и депрессиями.

При диагностике хронического панкреатита широко применяется ультразвуковой метод исследования, позволяющий судить о размерах поджелудочной железы, ее структуре. Используют в диагностике также компьютерную томографию и биохимический анализ ферментов в крови.

Различие между острым и хроническим панкреатитом основано на клинических критериях. При остром панкреатите возможно восстановление нормальной функции поджелудочной железы; при хронической форме наблюдаются неуклонное снижение функции и преобладание болевого синдрома.

При хроническом панкреатите боли практически постоянны, но особо усиливаются после приема чего-нибудь горячительного. В зависимости от степени распространения очага поражения в поджелудочной железе, они отдаются в правом или левом подреберье, появляются в области спины.