Всеукраинский реабилитационный центр приглашает пройти реабилитацию людей с наркотической, алкогольной, табачной, психологической, игровой и другим зависимостями. 

Вредные привычки и зависимости - это трагедия нашего общества. С  каждым годом в нашей стране число людей, страдающих алкоголизмом, пристрастием к курению, употребляющих наркотики, зависимых от азартных игр, становится все больше и больше.

Наш центр создан для зависимых людей, которые хотят понять, что с ними  происходит, и вернуть себе способность хорошо жить; для близких наркоманов и алкоголиков, чтобы помочь им сохранить себя и любовь в трудные времена зависимости и выздоровления от нее.

Сама болезнь (наркомания, алкоголизм, игромания) включает в себя не только биологический аспект, но и психологический, социальный, духовный.  Для решений этих крайне  важных зависимости аспектов служит наш реабилитационный центр. Наркомания(алкоголизм, игромания) требуют тщательной проработки психологической зависимости. В нашем центре работают психотерапевты, психологи, психиатры и специально обученные по проблемам химической зависимости консультанты. Реабилитацию клиенты проходят в союзе со специалистами Мелитопольского реабилитационного центра при мужском монастыре Св.Саввы Освященного.

Так как зависимость - это болезнь постоянно прогрессирующая, то пребывание  клиентов в нашем центре достаточно длительное от двух до шести месяцев. Чем сильнее зависимость, тем больше времени требуется для преодоления.

Основная цель пребывания в реабилитационном центре - обучение навыкам трезвой жизни ,отказ от прежних представлений, которые мешали навсегда расстаться с болезнью и начать новую жизнь. Поэтому в психологической помощи нуждаются не только сами наркоманы(алкоголики, игроманы)-,а и большое внимание уделяется работе с членами семьи,  значимым для клиента окружением.

В процессе реабилитации клиенты смогут побороть тревогу, избавиться от страхов перед реальной жизнью,  восстановить здоровье, наладить отношение с родственниками, близкими людьми, найти новый круг друзей в трезвости, осмыслить дальнейшую суть своей жизни, подготовить себя к продуктивному здоровому смыслу жизни. С помощью наших специалистов, зависимые люди пройдут этапы возвращения к нормальной жизни, когда предстоит себя заново ощутить не просто здоровым человеком, но и полноценным членом общества и найти свое место в новой жизни, без симптомов зависимости.

Программа  реабилитации в нашем центре состоит:

1) Индивидуальное консультирование.

2) Групповая психотерапия.

3) Семейная психотерапия.

4) Информационные занятия по концепции зависимости и выздоровления.

5) Психологическая поддержка ВИЧ инфицированных, включая программу по профилактике ВИЧ/СПИДА и инфекционных заболеваний.

6) Духовное образование.

7) Сексуальное образование

8) Депрессия.

Весь комплекс лечения наркомании, игромании, алкогольной  и других зависимостей дает возможность начать жизнь в трезвости, ощутить прелести полноценной, наполненной любовью  и уважением жизни.

Опиоидная зависимость

Papaversomniferum,  или опийный мак , растет в разных частях света. Возделывать его начали  в Средиземноморье около 2000 лет назад, когда в один прекрасный день были обнаружены его успокаивающие, обезболивающие и закрепляющие свойства. Гораздо позже открыли противокашлевое действие кодеина, а также эффект морфина при кардиогенном отеке легких.  Имеется около 20 различных алкалоидов ,получаемых из опия, в том числе морфин, кодэин и тебаин.  Больше всего известный морфин. Это-  полусинтетические алкалоиды опия; в самом опии они являются натуральными, они  также могут быть получены из морфия, в том числе и героин(диацетил морфия),кодеин и гидроморфин(Dilaudid).Синтетические опиоиды ,производимые в лабораториях ,включают Meperidine (Deme-rol),метадон и  propoxyphene(Darvon). Антагонисты опиоидов,  синтетические соединения, которые блокируют действия опия, это: налорфин, налоксон, апоморфин.  Смешанные вещества, обладающие свойствами как агонистов, так и антагонистов ,включают пентазоцин(Talwin) ,butorphanol и bupreriorphine.

Толерантность и зависимость

Под длительным влиянием  опиоидов в целом ряде опиоидных рецепторов ,как правило ,появляются изменения ,которые обусловливают зависимость к препарату. Хроническое воздействие опиоидов могут вызывать также внутриклеточные изменения кальция ,циклической  АМР и аденилнуклеотидов. Когда вещество вытесняется из своих рецепторов или же оно не поступает в организм ,если больной его не принимает, развивается синдром отмены. У людей толерантность развивается после приема первых четырех-пяти доз ,но, для того чтобы появился абстинентный синдром ,нужен определенный период  постоянного связывания рецепторов.

Причины зависимости

Причин, вызывающих пристрастие к героину, множество. Люди, которые принадлежат к низким  в социоэкономическом плане группам  имеют большую степень риска попасть в пристрастие к героину, но сейчас это пристрастие распространилось  и на высшие социоэкономические  слои населения. Особенно это пристрастие очень характерно врачам. Наличие препарата, а  также применение в прошлом других психоактивных веществ , например, таких как алкоголь и марихуана, являются факторами предрасполагающими к злоупотреблению героином.  В  больших городах купить незаконно производимые препараты легче, чем в сельской местности. Более половины городских героиновых наркоманов выходцы с неблагополучных и неполноценных семей, где нормальным считается адиктивное поведение. Важной проблемой является внутриутробное развитие наркомании- приблизительно у  3/4детей ,рожденных от матерей, которые при беременности употребляли наркотики, обнаруживают абстинентный синдром. Практически все опиоидные наркоманы имеют диагностированные психические расстройства, наиболее часто это депрессия. К употреблению наркотика часто приводит алкоголизм, антисоциальные расстройства личности, тревожность и нестабильность в жизни. Часто употребление сопровождается суицидными мыслями и поступками.

Клинические проявления

Клинические проявления, вызванные морфием, имеют одинаковые симптомы для всех опиатов. После небольшого количества веществ (от 5 до 10мг) наблюдается аналгезия, дремотное состояние ,изменения настроения и затуманенное состояние сознания. Максимум обезболивающего влияния отмечается где-то через 20 минут после внутривенно вливания или через 1 час подкожного введения и продолжается от 4 до 6 часов в зависимости от типа опиоида ,дозы и истории злоупотребления наркотиками  в прошлом. Также  проявление сопровождается чувством тепла в теле ,тяжести в конечности и сухости во рту. Очень часто зудит и краснеет лицо, особенно нос - это может быть связано с выделением гистаминов. Некоторые больные ощущают эйфорию, которая может продолжаться от 10 до 30 минут. Наркоманы, которые внутривенно применяют препарат, описывают это чувство как  близкое к оргазму ,называемое «кайф»., вследствие того, что хим.вещество попадает  в мозг через несколько минут после инъекции. За этим следует седативный эффект, который наркоманы называют уход в дремоту. Аналгезия, вызванная морфием ,имеет избирательный характер. Порог нервных окончаний  к болевым стимулам не изменен, так же как и проводимость нервных импульсов, а изменяется восприятие боли, причем так, что больной становится безразличным к ней. Практически всегда первый прием опиоидов  у людей вызывает дисфорию, а не эйфорию, а также тошноту и рвоту.

От  морфия у человека подавляется дыхательная активность, вследствие  прямого влияния на центры мозгового ствола- смерть от передозировки почти всегда связана с остановкой дыхания. Также причиной внезапной смерти могут быть идиосинкразические реакции ,такие как аллергия, анафилактический шок  и отек легких.

Депрессирующие эффекты морфия и других опиоидов могут быть усилены фенотиазинами и блокаторами моноаминооксида-зы. Трагические исходы отмечались у больных, получающих ан-тидепрессанты, особенно ингибиторы моноаминооксидазы (МАОИ) которым давали также промедол. Морфий вызывает также сужение зрачков, сокращение гладкой мускулатуры (включая матку и желчный проток) и понос.

Героин так же как и морфий вызывает аналгезию, дремотное состояние и очень сильно изменяет настроение, но воздействие героина усиливает удовольствие и эйфорию примерно в 2 раза выше, чем морфия. У наркоманов ,которые находятся в терминальной стадии заболевания, развивается  толерантность и им требуется от 200 до 300 мг морфия для купирования боли, но толерантность  к депрессирующему влиянию на дыхательные центры не вырабатывается и поэтому у этих больных имеется высокий риск ,если они получают удовлетворяющую их дозу. Очень много больных переносят ненужные страдания перед смертью из-за того, что врач не хочет выписывать такие большие дозы ,или из-за того ,что в законе есть ограничения.

Отравление

Отравление опиоидами (обычно героином или метадоном) бывает намеренным и случайным. Возраст больных, как правило, молодой; в больницу их обычно доставляет милиция  или друзья. Независимо от типа опиоида клиническая картина почти всегда одинакова: угнетение дыхания и сознания, резкий миоз (точечные зрачки), возможны артериальная гипотония и некардиогенный отек легких. При отравлении петидином миоз может отсутствовать; при тяжелой гипоксии, а также при одновременном употреблении других препаратов (не опиоидов) возможен даже мидриаз. Дополнительные признаки — уплотнение вен на локтевых сгибах, следы старых и недавних инъекций, однако эти признаки не обязательны: например, героин иногда курят или вдыхают через нос, а метадон, гидроморфон и некоторые другие опиоиды принимают внутрь. При передозировке наркоманы иногда прикладывают к мошонке лед или пьют молоко, и поэтому пакетики из-подо льда около мошонки и следы молока во рту тоже могут быть признаками употребления опиоидов. Этих находок в сочетании с данными анамнеза обычно достаточно для постановки диагноза, однако необходимо помнить, что причина комы может быть и иная, в том числе — передозировка нескольких препаратов одновременно.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные меры: восстановление или поддержание жизненно важных функций, быстрое введение антагонистов наркотических анальгетиков (блокаторов опиатных рецепторов).

1. Немедленно оценивают дыхание и кровообращение. При их резком нарушении начинают СЛР. Часто бывает показана интубация трахеи , если же ее не проводят, то принимают меры против аспирации желудочного содержимого. Во время других диагностических и лечебных мероприятий поддержание жизненно важных функций не прекращают.

 2. Устанавливают венозный катетер. Берут кровь на все необходимые исследования (в том числе на глюкозу). Всем показано струйное введение 50% глюкозы, даже если гипогликемическая кома не предполагается.

 3. Если известно, что препарат принят внутрь и произошло это недавно, то промывают желудок. При угнетении дыхания у неинтубированных больных промывание желудка противопоказано.

 4. Налоксон — блокатор опиатных рецепторов — это препарат выбора при угнетении дыхания, вызванном отравлением опиоидами. Взрослым налоксон обычно назначают в дозе 0,4—2 мг в/в. Признак эффективности — восстановление дыхания через минуту после инъекции, затем несколько проясняется сознание, уменьшается артериальная гипотония, расширяются зрачки. Возможны повторные инъекции каждые 2—3 мин, но при условии, что предыдущие были неэффективны. Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, значит, тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией; в этом случае исключают другие причины комы (травма, передозировка других препаратов) [Примечание авторов: мы получили сообщение о редких случаях массивной передозировки метадона, когда эффект налоксона появился только после многократных инъекций (W. Leigh Thompson, частное сообщение). В литературе подобные сведения отсутствуют.] Поскольку при выходе из комы может развиться абстинентный синдром с возбуждением и агрессией, перед введением налоксона больного необходимо зафиксировать . Если не проводили интубацию, то фиксировать больного надо в таком положении, которое препятствует аспирации желудочного содержимого. Угнетение дыхания при отравлении бупренорфином — частичным агонистом опиатных рецепторов — лечению налоксоном не поддается.

5. При опиоидной зависимости налоксон вводят осторожно, поскольку его передозировка может вызвать абстинентный синдром. Последний может быть выражен, но длится он столько же, сколько эффект налоксона — 30—90 мин. Для уменьшения неприятных ощущений вводят клонидин . Поскольку налоксон не стимулирует опиатные рецепторы, то у лиц, не принимающих опиоиды, он не оказывает никакого действия.

6. Отравление опиоидами может сопровождаться интерстициальным и альвеолярным отеком легких различной степени тяжести — от бессимптомного (выявляемого только рентгенологически) до опасного для жизни. Размеры сердца остаются нормальными, функция его не нарушается. Сердечные гликозиды и диуретики неэффективны и не показаны. Проводят ингаляцию кислорода, ИВЛ, при необходимости — интубацию трахеи.

7. Больных госпитализируют не менее чем на 24 ч с момента передозировки, желательно в реанимационное отделение. Это снижает риск рецидива комы, а также позволяет провести полное обследование, особенно при подозрении на злоупотребление несколькими препаратами.

8. Большинство опиоидов действует дольше, чем налоксон, поэтому через некоторое время после первой инъекции налоксона угнетение дыхания и кома нередко рецидивируют. Такие рецидивы особенно характерны для отравлений таблетированными метадоном и декстропропоксифеном, угнетающее действие которых на ЦНС может сохраняться 24—48 ч. За такими больными наблюдают, при необходимости повторяют инъекции налоксона.

9. Даже при положительном эффекте налоксона наблюдение за больным прекращать нельзя, так как возможна одновременная передозировка нескольких препаратов.

10. Перед выпиской необходимо разъяснить больному целесообразность медицинского наблюдения, в том числе обследования у нарколога и лечения в специализированном наркологическом стационаре. Лечить наркоманию особенно необходимо, если отравление было опасным для жизни. Только особое внимание, уделяемое амбулаторному наблюдению у нарколога, и наличие комплексных лечебных программ может убедить наркомана в необходимости лечения.

Абстинентный синдром и плановая отмена

Морфиновые и героиновые наркоманы могут принимать сотни миллиграмов героина; толерантные наркоманы принимают  до 5000 мгморфия, а у нетолерантных наркоманов смерть от передозировки может наступить и от 60 мгморфия. Героиновый и морфиновый абстинентный синдром начинается через 6-8 ч после приема последней дозы, обычно через 1-2 недели  после постоянного приема или введения наркотического антагониста. На 2-3 день достигается максимальная интенсивность и продолжается до 7-10 дней, однако некоторые симптомы могут  длится и до 6 мес. Диагностические критерии симптомов абстиненции:

поведенческие- тревожность, сильное желание получить опиоиды, бессонница, анорексия, ажитация, иногда присутствие насилия;

соматические- лихорадка, потливость, насморк, пилоэрекция, тошнота и рвота;

сердечно- сосудистая неустойчивость: гипертензия, тахикардия;

 абдоминальные спазмы, припадки типа больших судорожных при приеме промедола.

Синдром абстиненции , наблюдающийся при отмене промедола,  достигает максимума через 8-12 ч  и заканчивается через 4-5 дней.  Метадоновая абстиненция начинается ,как правило, через  1-3 дня принятия последней дозы и длится где-то 10-14 дней.  С этого следует,  что вещества с более короткой продолжительностью действия вызывают более короткий и более интенсивный абстинентный синдром, а вещества с более длительным действием вызывают пролонгированный ,но менее тяжелый абстинентный синдром. Ускоренная действием антагониста, абстиненция, после длительного приема наркотика, как исключение  правила, может  быть очень тяжелой. Синдром отмены проявляется тяжелыми мышечными судорогами, болями в костях, поносом, абдоминальными спазмами, насморком, слезотечением, пилоэрекцией или «гусиной кожей»,зевотой, лихорадкой, расширением зрачка, гипертензией ,тахикардией. Не смотря на все эти тяжелые симптомы наркоман очень редко погибает от абстиненции, если только он не страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Одна инъекция морфия или героина, сделанная в любое время в течение абстинентного синдрома, ослабляет все эти симптомы.

Абстинентный синдром при отмене пентазоцина клинически протекает так же, как при отмене других опиоидов ,однако его не удается полностью купировать метадоном . Возможно это связано со стимулирующим влиянием пентазоцина на каппа-рецепторы. Некоторые доктора рекомендуют вновь назначать таким больным пентазоцин, а потом плавно,  с уменьшением дозы ,его отменять.

ПЛАНОВАЯ ОТМЕНА

При физической зависимости опиоиды отменяют постепенно; для смягчения абстинентного синдрома назначают метадон или клонидин внутрь. Чтобы снизить риск рецидива, отмену лучше всего проводить в рамках комплексной программы лечения наркомании.

 1. Минимальное обследование при первом обращении (поступлении в стационар): общий и наркологический анамнез, физикальное исследование, анализ мочи на наркотики.

 2. Выяснить привычные для больного дозы наркотиков, как правило, не удается. Больные могут намеренно давать неправильные сведения; кроме того, содержание героина в “уличных” препаратах обычно не известно, так что точный пересчет на метадон в большинстве случаев невозможен. При метадоновой зависимости дозу определить проще, так как количество препарата в таблетке известно. Прежде чем перевести больного на метадон и приступить к снижению дозы, необходимо точно установить, когда и в каком количестве наркотик был принят в последний раз. В первый день метадон целесообразно дать в несколько приемов, чтобы избежать передозировки: если выдать сразу всю суточную дозу, то больной может принять ее одномоментно.

3. Проводить отмену можно как в стационаре, так и амбулаторно. Стационарное лечение показано в следующих случаях: 1) физическая зависимость от двух и более препаратов; 2) намерение больного после выписки лечиться в доме выздоровления или вступить в коммуну-общежитие бывших наркоманов; 3) зависимость от метадона в высоких дозах; 4) психоз или выраженная депрессия. Однако стационарное лечение при желании может пройти любой наркоман. Отмену проводят обычно с использованием метадона в сочетании с альфа2-адреностимуляторами или без них.

4. Начальная доза метадона — 10 мг внутрь. Ее дают после появления первых проявлений абстинентного синдрома, таких, как 1) увеличение ЧСС на 15 мин–1 по сравнению с исходной либо тахикардия свыше 100 мин–1; 2) диастолическое АД больше 100 мм рт. ст., систолическое больше 160 мм рт. ст. либо повышение того или другого на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным; 3) отчетливый мидриаз. Прежде чем определять все эти показатели, врач должен убедиться, что больной не менее 5 мин находился в покое (некоторые больные специально прибегают к физическим нагрузкам, чтобы повысить ЧСС и АД). При однократном приеме метадона максимальная сывороточная концентрация достигается примерно через 30 мин; препарат предотвращает развитие абстинентного синдрома в течение 24—36 ч. Если после первого приема метадона развивается интоксикация (сонливость и другие проявления), значит, доза велика. В следующие 24 ч, если возникают проявления абстинентного синдрома, дают каждый раз по 5 мг метадона, но так, чтобы общая доза за 12 ч не превышала 20 мг (исключение — подтвержденная толерантность к суточной дозе метадона 40 мг и более). Первую суточную дозу можно дать одномоментно или в несколько приемов. В первые несколько дней лечения подбирают такую дозу метадона, на фоне которой проявлений абстинентного синдрома нет. Для амбулаторных больных разработаны относительно стандартные схемы приема метадона, слегка отличающиеся друг от друга. Некоторые предпочитают повышенные разовые дозы (начальная — 20 мг, затем добавляют по 5—15 мг), однако они чаще вызывают эйфорию.

5. После того как состояние больного стабилизировано (проявления абстинентного синдрома исчезли), приступают к отмене наркотика. Большинство схем отмены предусматривает ежедневное снижение суточной дозы на 5 мг (но не более чем на 20% исходной) с полной отменой за 7—10 дней; в некоторых случаях возможна более постепенная отмена. Больные хорошо переносят следующую схему: вначале суточную дозу убавляют на 5 мг ежедневно, по достижении 15 мг/сут — на 5 мг через день. Больных предупреждают о возможности легких абстинентных симптомов (гриппоподобное состояние). Во время отмены больные иногда тайком вводят себе наркотики, поэтому необходимо периодически определять содержание наркотиков в моче. Вне комплексного плана лечения отмена наркотика редко излечивает от наркомании.

6. Карбамазепин, фенобарбитал, рифампицин и фенитоин усиливают метаболизм метадона (хотя такие сочетания препаратов встречаются редко), повышая тем самым риск абстинентного синдрома; в этих случаях могут потребоваться повышенные дозы метадона.

7. Клонидин — стимулятор пресинаптических альфа2-адренорецепторов — ослабляет многие симптомы перевозбуждения симпатической нервной системы, столь характерные для абстинентного синдрома. Он обладает также некоторым анальгетическим действием, уменьшая боли в костях и мышцах. Поскольку клонидин может вызывать артериальную гипотонию и выраженную сонливость, в первые 24—36 ч лечения больным предписывают постельный режим. Однако клонидин с успехом применяют и в амбулаторных условиях. Начальная доза — 0,1—0,3 мг внутрь каждые 6—8 ч (в зависимости от тяжести симптоматики), но не более 2,5 мг/сут. После нормализации симпатической активности суточную дозу клонидина убавляют — на 0,1—0,2 мг/сут. В некоторых случаях отмену проводят только под прикрытием клонидина, не назначая метадон. Оптимальный же способ отмены, применимый при наличии времени и средств, состоит в следующем: устраняют абстинентные симптомы с помощью метадона и приступают к снижению его дозы; если на этом фоне симптомы возобновляются, то для их устранения назначают клонидин .

Вместо клонидина иногда используют гуанабенз — альфа2-адреностимулятор, производное аминогуанидина. Эффект гуанабенза развивается несколько медленнее, чем у клонидина; доза — 4 мг 2—3 раза в сутки, с постепенной отменой по мере уменьшения абстинентных симптомов. Наиболее частый побочный эффект — сонливость.

8. Другой подход к лечению абстинентного синдрома: 1) вызывание и поддержание сна с помощью бензодиазепинов (например, мидазолам в/в); 2) во время сна — вызывание абстинентного синдрома введением налоксона; 3) последний этап — пробуждение с помощью антагониста бензодиазепинов флумазенила.

9. После отмены наркотика необходима длительная реабилитация в условиях специального санатория или амбулаторно, цель которой — предотвратить рецидив наркомании. Многие полагают, что амбулаторные больные должны не менее 3 мес ежедневно приходить к врачу для консультаций и сдачи анализов мочи.

10. При метадоновой зависимости (особенно если суточная доза метадона превышает 50 мг) отмену проводят дольше (в некоторых клиниках — за 4 нед и более). Суточную дозу снижают ежедневно на 5 мг, пока не достигнут 20 мг/сут, затем дозу снижают медленнее. Некоторые считают, что от 20 мг/сут дозу надо снижать в стационаре. Больным, принимавшим умеренные дозы метадона, иногда для уменьшения абстинентных симптомов назначают клонидин в сочетании с налтрексоном.

11. У новорожденных, родившихся от матерей с опиоидной зависимостью, следует ожидать абстинентный синдром. Если он развился, назначают настойку опия, хлорпромазин, метадон и фенобарбитал.

ДЛИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время лечение наркомании особенно важно, так как через загрязненные иглы передается ВИЧ. После отмены наркотика начинается длительное лечение, которое включает реабилитацию и профилактику рецидивов. Оно должно быть комплексным, состоящим из следующих компонентов:

А. Лечение соматических осложнений наркомании.

Б. Лечение сопутствующих психических заболеваний (не менее чем у 50% лиц с опиоидной зависимостью хотя бы однократно возникали аффективные расстройства).

В. Групповая и индивидуальная психотерапия, работа с семьей, просветительная работа, профессиональное обучение и трудоустройство, юридическая помощь, социальное обеспечение.

Г. Помощь в преодолении тяги к наркотику, которая часто наблюдается после отмены.

Д. Вступление в общество “Анонимные наркоманы”, выполнение программы “Двенадцать ступеней”.

Схемы лечения наркомании можно разделить на несколько типов, в зависимости от принципов, положенных в их основу.

А. Цель метода полного воздержания — вызвать такие изменения в сознании больного, которые не позволят ему вновь употреблять наркотики. Лечение начинается обычно сразу после отмены наркотика. Первый его этап часто проводят полностью вне дома — например, в коммуне-общежитии бывших наркоманов, где положительный пример товарищей заставляет наркомана изменить свой образ жизни. Этот вариант лечения труден и требует от больного твердого намерения отказаться от наркотиков.

Во многих случаях целесообразно поэтапное лечение наркомании. На стационарном этапе отменяют наркотик, проводят просветительную работу и психотерапию, обучают способам преодоления тяги к наркотику; больной вступает в общество “Анонимные наркоманы”. Следующий этап — пребывание в доме выздоровления, в котором больной проводит большую часть дня; длительность — 3—12 мес. Некоторые после этого еще остаются в доме выздоровления, но лишь на несколько часов в день. Наконец, наступает этап полностью самостоятельной жизни. Обычно больной проходит все эти этапы не один, а вместе с товарищами по несчастью, продолжает выполнять программу “Двенадцать ступеней”, учиться жить без наркотиков. Больной должен знать, что дорога к выздоровлению сложна и что чем дальше он продвинется по ней, тем меньше будет поддержка окружающих и тем больше будет зависеть от него самого.

Реабилитация — возврат к самостоятельной жизни — занимает обычно 6—24 мес. Программы реабилитации дорогостоящи и предъявляют высокие требования к больному и медицинским работникам. Опыт показывает, что до конца проходят курс лечения только больные с высокой мотивацией. Однако взамен они получают полноценную жизнь, многие из них потом сами участвуют в лечении других наркоманов.

Б. Согласно другому способу лечения, больного переводят на постоянный прием метадона внутрь. Цель лечения — улучшить самочувствие, социальную адаптацию, уменьшить или полностью исключить незаконное употребление наркотиков. Кроме того, снижается количество правонарушений. Некоторые, однако, считают, что постоянный прием метадона фактически узаконивает наркоманию и вдобавок создает опасность распространения наркотика. По мнению многих врачей, постоянный плановый прием наркотиков, в том числе метадона, допустим только в тех случаях, когда неоднократные попытки излечиться оканчиваются неудачей; другими словами, это паллиативный метод. Считают также, что применять этот способ можно только после по меньшей мере двух неудачных попыток излечения, при которых больной не смог достичь этапа дома выздоровления. Пока не ясно, снижает ли постоянный прием метадона риск заражения ВИЧ. Как бы то ни было, этот метод лечения наркомании, безусловно, заслуживает внимания.

Метадон уменьшает действие других наркотиков и ослабляет тягу к ним. К действию самого метадона больные со временем привыкают; постоянные дозы уже не вызывают симптомов интоксикации и не влияют на повседневную активность. Метадон назначают, не дожидаясь абстинентного синдрома. Доза — 40—120 мг/сут внутрь, в зависимости от особенностей выбранной схемы лечения. Клинический опыт показывает, что повышение дозы с 50—60 мг/сут до 100 мг/сут эффективности не прибавляет, но низкие дозы вызывают меньше побочных эффектов (запоры, снижение полового влечения и потенции, потливость) и легче поддаются отмене. По некоторым данным, более эффективны те схемы лечения, в которых больному предоставлена возможность самому (в известных пределах) выбрать дозу метадона: больные в этих случаях дольше воздерживаются от употребления “уличных” наркотиков, что препятствует распространению ВИЧ-инфекции через общие иглы.

Постоянный прием метадона назначают обычно амбулаторно, дополняя его различными реабилитационными мероприятиями. В первые 3 мес, а по возможности и дольше, больной должен ежедневно являться к врачу. Периодически, не предупреждая больного заранее, берут анализы мочи, чтобы выявить бесконтрольное употребление наркотиков. Устанавливают четкое расписание групповых и индивидуальных консультаций. Несмотря на все недостатки, постоянный прием метадона — самый распространенный метод лекарственного лечения наркомании. В США он регламентирован федеральной инструкцией, где определены показания, дозы, правила доставки наркотика и ведения документации, показания к взятию анализов мочи, стандарты социального обеспечения. Все новые программы лечения наркомании, которые предусматривают длительное назначение метадона, должны быть одобрены соответствующими службами.

Постоянный прием низких доз метадона (20—40 мг/сут внутрь) иногда назначают беременным с героиновой зависимостью. Цель — вызвать отказ от в/в инъекций, снизить риск абстинентного синдрома у новорожденного. Назначая низкие дозы метадона, надо убедиться, что они достаточны, иначе тяга к наркотику может возрасти. Резонны опасения, что отмена наркотика может привести к естественному аборту. Поэтому если отмену и проводят, то очень постепенно, после чего направляют больную в дом выздоровления для беременных. Если лечение успешно, то “отвыкание” плода от наркотика происходит еще во внутриутробном периоде, а мать в момент рождения ребенка уже не страдает наркотической зависимостью. Методы лечения наркомании у беременных пока исследуются.

В. В комплексных программах последовательно применяются полное воздержание в условиях стационара, постоянный прием метадона, отмена метадона с длительным амбулаторным лечением. Эти методы дополняются всеми описанными выше программами реабилитации и социального обеспечения. В комплексном лечении часто нуждаются больные, выбравшие путь полного воздержания, но у которых имеются сопутствующие психические и соматические расстройства, в частности депрессия и хроническая боль. Здесь очень важно подобрать эффективный, но не вызывающий лекарственной зависимости препарат.

Г. Другие методы медикаментозного лечения

1. Налтрексон — длительно действующий блокатор опиатных рецепторов. Стимулирующее действие на опиатные рецепторы у него выражено слабо, хотя у некоторых больных он и вызывает миоз. Налтрексон почти не влияет на тягу к наркотику, а сам по себе не вызывает эйфории. Налтрексон блокирует эффекты экзогенных опиоидов, однократного приема 50 мг препарата внутрь хватает более чем на 24 ч. Полагают, что после отмены наркотиков налтрексон можно назначать до тех пор, пока больной не откажется от наркотиков самостоятельно.

Налтрексон обычно назначают спустя 5—10 сут после полной отмены опиоидов и в отсутствие абстинентных симптомов; последние не должны появляться также после провокационного теста с налоксоном (вводят 0,2 мг налоксона в/в, если нет абстинентных симптомов, то еще 0,6 мг). После отмены метадона необходимо выждать 10—14 сут. Начальная доза налтрексона — 10 мг/сут, затем в течение 10 сут ее увеличивают до поддерживающей. Последняя обычно составляет 50 мг внутрь каждые 24 ч, в “опасные” дни (выходные) ее увеличивают до 100—150 мг. В некоторых случаях дают 100—150 мг препарата каждые 2—3 сут — на такое лечение больные соглашаются охотнее.

По мнению многих опытных врачей, постоянный прием налтрексона — это метод выбора при наркомании у врачей и других медицинских работников. Понятно, что наиболее эффективен налтрексон у больных с высокой мотивацией, у которых от лечения зависит профессиональная деятельность и социальное положение. Больные с невысокой мотивацией на лечение налтрексоном соглашаются редко. В некоторых случаях полезно привлечь к лечению юристов и работников полиции. Больному надо подробно рассказать о преимуществах и риске терапии налтрексоном. При этом особенно важно подчеркнуть, что налтрексон в корне отличается от метадона и у лиц с наркотической зависимостью может вызвать абстинентный синдром, трудно поддающийся лечению. Риск терапии налтрексоном особенно велик у больных с зависимостью от нескольких препаратов.

2. Левометадил — длительно действующий препарат, сходный с метадоном. Эффект его длится около 72 ч, поэтому достаточно 3 приемов в неделю (принимают внутрь). В экспериментальных программах левометадил используется уже несколько лет, недавно он разрешен для широкого использования под наблюдением врача. Критерии отбора больных такие же, как при лечении налтрексоном.

3. Другие экспериментальные методы лечения. Один из них — постоянный прием бупренорфина. Бупренорфин — это частичный агонист мю-рецепторов, по строению представляет собой гибрид эторфина и дипренорфина — соответственно агониста и антагониста мю-рецепторов. Препарат обладает длительным действием. Субъективные эффекты при однократном приеме — такие же, как у опиоидов, однако препарат практически не вызывает лекарственной зависимости. Абстинентный синдром при его отмене минимален, что обусловлено, вероятно, очень медленной диссоциацией комплекса лиганд—рецептор. Причина этого до конца не ясна. По имеющимся на сегодня данным, бупренорфин сочетает в себе преимущества метадона (больные охотно соглашаются на лечение) и налтрексона (подавляет героиновую эйфорию). Еще одно важное достоинство бупренорфина — уменьшение потребности в кокаине (на фоне постоянного приема метадона больные часто злоупотребляют кокаином).

По материалам: Всеукраинский реабилитационный центр