Внешняя среда и алкогольный цирроз печени

Впервые термин «цирроз» был введен в 1918 году для обозначения заболевания, которое характеризовалось сморщенной уплотненной печенью рыжего цвета. На сегодняшний день циррозом печени называют прогрессирующее хроническое диффузное заболевание, характеризующееся дистрофией и омертвением печеночной ткани, печеночной недостаточностью и повышением кровяного давления в воротной вене печени.

Болезнь сопровождается разрастанием соединительной ткани и глубоким нарушением структуры и функции печени. При этом нарушается выработка и накопление печенью таких жизненно важных веществ, как белки, жиры, углеводы, гормоны, ухудшаются ее функции по обезвреживанию токсинов.

Цирроз по-гречески означает «рыжий, лимонно-желтый». Именно такой оттенок приобретает печень у заболевших людей. Здоровая печень – красного цвета. Наиболее часто циррозом печени страдают мужчины среднего и пожилого возраста.

Основные причины развития цирроза печени
Из всех причин, приводящих к циррозу печени, наиболее важны две: вирусный гепатит (главным образом гепатиты В и С) и алкоголизм. Из остальных причин можно назвать аутоиммунный гепатит, отравление токсическими веществами, закупорка печеночных вен, заболевания желчного пузыря и желчных протоков, сопровождающиеся длительной желтухой, сбои в работе иммунной системы, наследственность.

В тех случаях, когда нельзя точно установить причины цирроза, болезнь называют криптогенным циррозом. Это общее название, относящееся к болезням, выявить причины которых не представляется возможным. Криптогенный цирроз диагностируется примерно в 20 % случаев.

Примерно у 10–20 % больных хроническим гепатитом В и С развивается цирроз печени. Что же касается алкоголизма, то на сегодняшний день точно не известны ни сроки употребления, ни количество алкоголя, необходимые для развития цирроза печени. Однако подавляющее большинство больных в течение по крайней мере 10 лет ежедневно выпивали не менее 0,5 л крепких спиртных напитков или несколько литров вина или пива.

Из результатов статистических исследований становится ясно: чем больше суточная доза алкоголя, тем быстрее разовьется цирроз. Известно также, что у женщин к развитию цирроза приводит меньшее количество употребляемого алкоголя. Особенно тяжело протекают циррозы, вызванные одновременно и вирусными гепатитами, и употреблением алкоголя. Они наиболее часто переходят в такую страшную болезнь, как рак печени.

Точной классификации циррозов печени из-за необходимости учитывать большое количество самых разных факторов не разработано до сих пор. Первая попытка была сделана в Гаване в 1956 году. По этой классификации выделялись портальные, или септальные, циррозы, постнекротические циррозы, а также смешанные циррозы. Время показало, что классификация не совсем верна, и в связи с этим в 1974 году на съезде гепатологов в Акапулько была принята выдержанная в едином морфологическом ключе классификация. В 1978 году ее уточнили, несколько усовершенствовали и применяют до настоящего времени.

Согласно этой классификации, по морфологическим и клиническим признакам различают циррозы портальные, постнекротические, первичные и вторичные билиарные и смешанные. По степени функциональных нарушений бывают компенсированные и декомпенсированные циррозы. По активности процесса – активные, прогрессирующие и неактивные. Есть также мелко– и крупноузловые циррозы и их смешанный вариант.

Портальный цирроз является последствием вирусного гепатита, алкоголизма, плохого и недостаточного питания и других причин. Главная его особенность – массивное разрастание в печени соединительных перегородок и затруднение протекания крови по внутрипеченочным разветвлениям воротной вены. Проявление симптомов болезни обусловлено повышением давления в воротной вене, как следствие – ранний асцит, варикозное расширение вен гемморроидального сплетения, вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также подкожных вен в области пупка, расходящихся в разные стороны от пупочного кольца. Позднее появляются желтуха и биохимические изменения, а также осложнения в виде пищеводно-желудочных и повторных геморроидальных кровотечений.

Постнекротический цирроз развивается в результате обширного омертвения клеток печени. У заболевших печень умеренно увеличена или уменьшена в размерах, есть признаки печеночной недостаточности, слабость и снижение трудоспособности. В крови уменьшается содержание белков, в основном альбуминов, свертывающего фактора фибриногена, протромбина, нередки признаки геморрагического диатеза. Люди, перенесшие тяжелые формы вирусного гепатита В, заболевают чаще.

Билиарный цирроз появляется на почве длительного холестаза. Для него характерны ранняя желтуха, повышенное содержание билирубина в сыворотке крови, кожный зуд, лихорадка, иногда с ознобами. В сыворотке крови также повышается содержание фермента щелочной фосфатазы, холестерина и нередко альфа– и бета-глобулинов.

Первичный билиарный цирроз – редкая форма цирроза печени. Бывает в среднем у 25–30 человек из 1 миллиона. Заболевают в основном женщины в период менопаузы. В начальной стадии формируется негнойный деструктивный холангит мелких желчных протоков, этиология которого неизвестна. Первым и основным проявлением болезни служит синдром холестаза, позже появляются желтуха, боли в мышцах, снижение веса, слабость. При биохимическом исследовании выявляется повышенное содержание билирубина и повышение активности щелочной фосфатазы. Активность трансфераз повышается в 2–10 раз.

Вторичный билиарный цирроз развивается на фоне обструкции внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей и первичного склерозирующего холангита. Чаще всего болезнь бывает у тех, кто в прошлом перенес одну или несколько операций на желчных путях, в частности холецистэктомию по поводу желчекаменной болезни. Мужчины болеют чаще. При заболевании беспокоят в основном боли в правом подреберье и увеличение печени и желчного пузыря. Могут быть осложнения в виде асцита, печеночной энцефалопатии, кровотечений из расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, развития печеночно-клеточной карциномы при вирусном и алкогольном циррозе.

Что касается смешанной формы цирроза, то она встречается наиболее часто и имеет общие клинико-лабораторные проявления всех трех перечисленных выше форм цирроза.

Компенсированный цирроз характеризуется удовлетворительным самочувствием больных и сохранением основных функций печени при наличии характерных для цирроза клинических, лабораторных и морфологических изменений.

Декомпенсированный цирроз печени проявляется общей слабостью, желтухой, повышением давления в воротной вене, геморрагическими явлениями, лабораторными изменениями, свидетельствующими об ухудшении работы печени.

При активном циррозе заболевание развивается быстро, в течение нескольких лет. В этот период часто бывает лихорадка, увеличение глобулинов в крови, повышение СОЭ, сдвиги белковых осадочных проб. Развитие болезни при неактивном циррозе медленное, до нескольких десятков лет. Нередки периоды длительной ремиссии с сохранением удовлетворительного самочувствия больных, близкими к норме показателями печеночных проб.

Мелко– и крупноузловые циррозы проявляются замещением клеток печени рубцовой тканью в форме узлов. Эти узлы не только бесполезны, но и мешают нормальной работе печени. В результате сдавливания кровеносных сосудов, желчных протоков и нормальной печеночной ткани нарушаются выработка и накопление печенью таких жизненно важных веществ, как белки, жиры, углеводы, гормоны. Также страдает процесс обезвреживания токсинов.

Мелкоузловыми считаются циррозы с диаметром узлов до 3 мм, крупноузловыми – циррозы с диаметром узлов более 3 мм, а смешанные имеют узлы разных размеров. Принципиальные различия между мелкоузловыми и крупноузловыми циррозами заключаются в скорости развития процесса и в том, какая часть печени подвергается некротическим изменениям. Если омертвение происходит в части одной дольки или даже в целой дольке, то это мелкоузловой цирроз, если поражениям подвергается значительная часть доли – это крупноузловой цирроз печени.

На сегодняшний день во всех странах алкогольная болезнь печени является и социальной, и медицинской проблемой. Употребление от 40 до 80 граммов алкоголя в день увеличивает риск развития алкогольного цирроза печени в 15 раз для мужчин и в 500 раз для женщин.
В каждом конкретном случае алкогольная болезнь имеет свое индивидуальное проявление в зависимости от наиболее слабого места в организме у конкретного пациента. У одних таким слабым местом, или местом наименьшего сопротивления, является сердце, у других — мозг (белая горячка), у третьих — печень (алкогольная болезнь печени) и т. д. Однако при алкогольной болезни печени имеются признаки поражения и других органов: и сердца, и нервной системы, и поджелудочной железы. Кроме того, проявления самой алкогольной болезни печени многообразны и при продолжающемся употреблении алкогольных напитков прогрессируют от жирового перерождения печени в алкогольный гепатит и цирроз.

Наиболее легкое проявление алкогольной болезни — это жировая печень. Часто развивается при длительном избыточном употреблении пива низкого качества. При этом печеночная ткань замещается жировыми клетками, особенно склонны к развитию жировой печени лица, имеющие сахарный диабет и употребляющие спиртные напитки.

Алкогольный гепатит — это особая форма воспалительной реакции печени в ответ на токсическую дозу алкоголя. То, что в быту именуют похмельем, и является слабым проявлением алкогольной болезни с вовлечением в болезненный процесс печени. Выраженные проявления алкогольного гепатита сочетают в себе затянувшиеся ощущения похмелья с повышением температуры, болями в животе, тошнотой и рвотой. Отмечаются изменения со стороны нервной системы: формируется выраженное безразличие к окружающим и происходящему, могут развиваться возбуждение и галлюцинации. При этом в 25 % случаев на третий — седьмой день отмечается желтуха, которая может быть выраженной или проявляться только желтизной склер глаз. Длительность алкогольного гепатита обычно не превышает 3 недель. Гепатит может пройти самостоятельно, но в 10 % случаев требуется лечение. Не у всех при употреблении потенциально токсической дозы алкоголя развивается гепатит. Если у человека есть скрытое вирусное поражение печени, то печень у таких людей более чувствительна к действию алкоголя. Причем алкогольный гепатит при таких ситуациях создает условия для активации вирусного гепатита и состояние не улучшается, а прогрессивно ухудшается. Неоднократно повторяющиеся острые алкогольные гепатиты даже в легкой форме приводят к развитию печеночной недостаточности и циррозу печени.

Важнейшим условием лечения пациентов с алкогольной болезнью является отказ от приема алкоголь-содержащих напитков.

Происхождение алкогольного цирроза печени связано с глубокой перестройкой структуры и ткани печени, основным проявлением, которого является печеночная энцефалопатия, или, иначе говоря, изменения в нервном и психическом состоянии пациента. Алкогольный цирроз печени — результат, как уже указывалось, многократных и длительных алкогольных гепатитов. При заболевании страдают все функции печени и поражаются практически все органы. Поражение нервной системы приводит к изменению личности пациента, поражение эндокринной системы приводит к половому бессилию, у женщин — к появлению мужских черт, у мужчин — женских черт, вплоть до формирования женской груди. Поражаются сердце, желудочно-кишечный тракт, почки. В ряде случаев в брюшной полости накапливается свободная жидкость — формируется водянка.

Постепенно развивается печеночная недостаточность, и постепенно изменяется нервная система. Вначале отмечается снижение самокритики, способности к концентрации внимания, появляются грубые ошибки при проведении простейших арифметических действий; изменяется характер почерка, отмечается бессонница ночью и сонливость днем. Затем все заканчивается нарушениями ориентации в обычной обстановке и полной потерей сознания — кома.

Необходимо учесть, с учетом снижения всех функций печени, что обмен лекарственных веществ у таких пациентов изменен. Поэтому препараты, влияющие на состояние нервной системы, при циррозах можно использовать с большой осторожностью, так как именно эти препараты в 20 % случаев являются основной причиной, усугубляющей проявления печеночной недостаточности.

Среди прочих факторов, усиливающих печеночную недостаточность, нужно отметить следующие:
— бесконтрольное употребление мочегонных средств,
— диета с высоким содержанием белка,
— запоры,
— сопутствующие инфекции,
— травмы,
— внутренние кровотечения.

Для предотвращения прогрессирования алкогольного цирроза и печеночной недостаточности необходимо:
— не употреблять напитки, содержащие алкоголь,
— ограничить использование поваренной соли,
— уменьшить употребление белка до 1 грамма на 1 килограмм массы тела,
— ввести в рацион большую долю ненасыщенных жиров.

Важно, чтобы в пище содержалось достаточное количество пищевых волокон. Наиболее богаты ими сорта хлеба с добавкой отрубей, овощи и фрукты. При этом если не удается добиться регулярного ежедневного опорожнения кишечника, необходимо предпринять дополнительные меры. При заболеваниях печени, особенно при алкогольных циррозах, лучшим считается ежедневное употребление специального препарата лактулозы — 20–30 граммов в день.