Внешняя среда и нестабильная стенокардия

Для хорошей работоспособности сердечной мышцы ей требуется достаточное количество глюкозы и кислорода. Эти вещества доставляются с артериальной кровью по коронарным (венечным) артериям, берущим начало от аорты. Выделяют правую и левую артерии, последняя делится на переднюю нисходящую и огибающую ветви. При физических или эмоциональных нагрузках, когда возрастает частота сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде увеличивается, что должно сопровождаться адекватным увеличением коронарного кровотока.

Если коронарные артерии спазмированы (сжаты) или закупорены изнутри тромбом и/или атеросклеротической бляшкой, развивается несоответствие кровоснабжения миокарда его потребности в кислороде. Возникает ишемия миокарда – цепочка патологических процессов в сердечной мышце, характеризующаяся гипоксией (нехваткой кислорода) мышечных клеток с последующим их некрозом (гибелью) и формированием рубца в этом месте. Ишемия клинически проявляется симптомами стенокардии, а некроз – инфарктом миокарда.

Стенокардия – это клинический симптомокомплекс, который развивается при ишемической болезни сердца, характеризуется возникновением ишемии миокарда при физических нагрузках или в покое и проявляется приступами давящих, жгучих болей в области сердца, исчезающих при приеме нитроглицерина.

Стенокардию классифицируют на стабильную и нестабильную. Стабильность стенокардии определяется характером течения приступов (продолжительностью, интенсивностью, частотой болей), а также эффективностью нитроглицерина для снятия болей. Подобное разделение важно в прогностическом плане, так как вероятность возникновения инфаркта миокарда и его осложнений в разы выше при нестабильной форме стенокардии. Также от этого зависит тактика ведения пациента, ведь врачи, госпитализируя пациента с нестабильной стенокардией, уже готовы к тому, что высок риск развития инфаркта. Соответственно, интенсивная терапия будет направлена на то, чтобы предотвратить дальнейшее полное перекрытие коронарных артерий, в то время как при стабильной форме достаточно амбулаторного наблюдения и своевременного приема назначенных препаратов.

Стабильная стенокардия подразделяется на четыре функциональных класса, определяемых в зависимости от физической нагрузки, которую пациент может перенести без болей в сердце.

Нестабильная стенокардия является своего рода «обострением» ишемической болезни, когда под влиянием определенных причин происходит увеличение частоты, продолжительности и интенсивности приступов сердечных болей с более низкой переносимостью нагрузок, чем была ранее. Нестабильная форма включает следующие виды стенокардии:

- впервые возникшая стенокардия,
- стенокардия Принцметала,
- постинфарктная стенокардия,
- прогрессирующая стенокардия.

Нестабильная стенокардия может привести либо к развитию инфаркта миокарда, либо перейти в разряд стабильной стенокардии, возможно, с более высоким функциональным классом, чем у пациента был до этого, то есть со снижением толерантности к физической нагрузке. Часто врачи при разговоре с пациентом используют выражение «предынфарктное состояние», характеризуя диагноз нестабильной стенокардии, что не совсем правомерно, так как не во всех случаях ее финалом будет развитие инфаркта миокарда.

Основной причиной стенокардии является отложение атеросклеротических бляшек в просвете коронарных артерий, в результате чего уменьшается количество крови, приносящей кислород сердечной мышце. Клинически этот процесс начинает проявляться при сужении просвета артерии более, чем на 50%. К факторам риска развития атеросклероза относятся ожирение, нарушения липидного (жирового) обмена и обмена холестерина, артериальная гипертония, сахарный диабет, никотиновая зависимость, возраст более 45 лет.

По мере дальнейшего разрастания атеросклеротической бляшки происходит ее дестабилизация, то есть разрыв капсулы бляшки с оседанием тромбоцитов на ее поверхности и образование тромба, еще больше перекрывающего просвет сосуда. В результате дестабилизации бляшки, усугубляющейся спазмом пораженного сосуда, приток крови к миокарду уменьшается, что клинически проявляется учащением приступов болей в сердце и может привести к развитию инфаркта миокарда. Это и есть причина прогрессирования ишемической болезни и возникновения нестабильной стенокардии.

Факторами, провоцирующими развитие нестабильной стенокардии, могут являться чрезмерные физические нагрузки, сильнейшее эмоциональное перенапряжение, ухудшение течения артериальной гипертонии, злоупотребление алкоголем, декомпенсация сердечных (хроническая сердечная недостаточность, гипертрофическая кардиомиопатия, пороки сердца) и некоторых внесердечных заболеваний (тиреотоксикоз, анемия, сахарный диабет).

Причинами стенокардии могут быть следующие факторы:

Ожирение. Причем чем сильнее ожирение, тем выше риск и тем быстрее у человека разовьется стенокардия. Непосредственные причины ожирения не играют роли для развития стенокардии;

Курение. Чем больше человек курит, тем вероятнее и быстрее у него разовьется стенокардия; Высокий уровень холестерина в крови;

Сахарный диабет, наличие которого увеличивает риск развития стенокардии в 2 раза. В настоящее время ученые и врачи считают, что при длительности сахарного диабета не менее 10 лет у человека либо уже имеется стенокардия, либо она проявится в ближайшее время;

Сильный эмоциональный стресс или нервная перегрузка;

Хронический стресс;

Недостаточная физическая активность (гиподинамия);

Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь);

Повышенная свертываемость крови (высокие значения ПТИ, МНО, АЧТВ и ТВ), на фоне которой образуются многочисленные тромбы, закупоривающие просвет сосудов. Тромбозы коронарных артерий являются непосредственной причиной развития стенокардитических приступов или инфаркта миокарда;

Склонность к тромбозам, тромбофлебит или флеботромбоз;

Метаболический синдром (ожирение + гипертония + повышенное содержание холестерина в крови). Для развития стенокардии необязательно наличие у человека всех причинных факторов, порой достаточно только одного, но обычно их бывает несколько. Развитие стенокардии может произойти на фоне различных комбинаций нескольких причинных факторов.

Если у человека имеются какие-либо перечисленные причины стенокардии, но самих приступов нет, то это свидетельствует о высоком риске их развития. Это означает, что они могут появиться в любой момент. Все перечисленные факторы являются причинами стенокардии, но непосредственными провокаторами приступа являются физическая нагрузка, эмоциональное переживание или неблагоприятные погодные условия. Это означает, что под действием причин у человека формируется стенокардия, но ее приступы развиваются только под влиянием провоцирующих факторов.

При развитии нестабильной стенокардии пациент предъявляет жалобы на боли в области сердца – давящие, жгучие, сжимающие боли за грудиной или в левой половине грудной клетки, могущие отдавать в левую руку, лопатку, челюсть, левую половину шеи. Иногда боли могут носить более локальный характер, без иррадиации, например, быть только между лопатками или могут принимать характер опоясывающих болей. В некоторых случаях в результате нестабильной стенокардии может развиться абдоминальная форма инфаркта миокарда, которая проявляется болями только в животе. При приступах болей пациента могут беспокоить страх смерти, чувство нехватки воздуха, головокружение, потливость.

Основными критериями нестабильной стенокардии являются следующие симптомы:

- боли возникают чаще,
- приступы становятся сильнее по интенсивности,
- приступы длятся больше по продолжительности, порядка 10 -15 минут или дольше,
- приступы могут возникать как при выполнении меньшего объема физической активности, чем ранее, так и в покое,
- прием нитроглицерина под язык остается без эффекта или приносит кратковременное облегчение, потребность в приеме нитроглицерина возрастает.

При развитии впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии указанные жалобы беспокоят пациента в течение последнего месяца, а при постинфарктной стенокардии – от двух суток до восьми недель после инфаркта.

В статье использованы материалы из открытых источников: medicalj.ru, tiensmed.ru