Внешняя среда и инфекции верхних дыхательных путей

Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) представляют собой группу наиболее распространённых острых заболеваний, наблюдаемых в амбулаторных условиях. Верхние дыхательные пути включают полость носа - сами носовые ходы и придаточные пазухи носа, глотку и гортань, являющиеся путями, по которым воздух при дыхании поступает в трахею, бронхи, а далее к лёгочным альвеолам.

Ринит, фарингит, гайморит, эпиглоттит, ларингит, трахеит - всё это разновидности, выделяемые в отдельные заболевания, формы ЗВДП, определяемые локализацией воспалительного процесса. Тяжесть протекания отдельных ИВДП варьируется от обычной простуды, ОРЗ (острого респираторного заболевания) - как правило, лёгкого, сопровождающегося простудным синдромом, самоограничивающегося воспалительного процесса в пределах носоглотки, и вплоть до опасных для жизни заболеваний, таких, как эпиглоттит. Большая часть ИВДП приходится на вирусные заболевания (ОРВИ). Бактериальная инфекция - первичная или присоединившаяся вторичная (суперинфекция) - может потребовать целевой терапии.

Наименования и определение наиболее распространённых ИВДП звучат следующим образом:

Ринит - воспаление слизистой оболочки носа;

Риносинуситы или синуситы - воспаление слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух, в том числе лобной, решетчатой, верхнечелюстной и клиновидной;

Назофарингит или ринофарингит (та самая банальная простуда) - воспаление слизистой оболочки носовых ходов, носоглотки, верхней части гортани, нёбного язычка, дужек и миндалин;

Фарингит - воспаление слизистой глотки, верхней части глотки, нёбных язычка и миндалин;

Эпиглоттит - воспаление слизистой верхней части гортани и области надгортанника;

Ларингит - воспаление слизистой оболочки гортани;

Ларинготрахеит - воспаление слизистой гортани, подсвязочной области и трахеи;

Трахеит - воспаление слизистой оболочки трахеи и подсвязочной области.

ИВДП предусматривают прямое вторжение возбудителя на слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Вирусные инфекции, на которые приходится основная часть ИВДП, передаются от человека к человеку воздушно-капельным путём. Аналогичным образом передаются и возбудители первичной бактериальной инфекции и суперинфекции, осложняющей течение ОРВИ. Вторжение бактерий или вирусов начинается тогда, когда содержащие их выделения больного в виде взвешенных в воздухе частиц, попавших туда, например, с кашлем, переносятся на слизистые оболочки здорового человека. С равным успехом возбудители со слизью или мокротой могут попасть на окружающие предметы, далее на руки, а потом и на слизистые оболочки здорового человека - такой метод передачи называется смешанным. Признаётся роль и контактного пути передачи - через рукопожатие или предметы обихода.

Кстати, воздушно-капельный компонент механизма передачи и относительная устойчивость возбудителя в окружающей среде обеспечивают скорость и массовость распространения инфекции в скученных коллективах, то есть возникновение эпидемии.

После попадания на слизистую возбудитель сталкивается с рядом препятствий, в том числе физических и механических, а также с рядом факторов гуморального и клеточного иммунитета. Волосы и реснички полости носа играют роль фильтра и ловушки для части патогенных микроорганизмов. Слизь, покрывающая изнутри большую часть верхних дыхательных путей, также выступает в роли средства захвата потенциальных агрессоров. Угол при переходе из полости носа в глотку приводит к завихрению потока воздуха, в результате центробежной силой значительная часть взвешенных частиц прижимается к задней стенке глотки, где и оседает. Клетки реснитчатого эпителия, устилающего нижние дыхательные пути, выполняют транспортную функцию и доставляют слизь с осевшими на неё посторонними частицами, включая патогенные микроорганизмы, в глотку, где они затем будут проглочены и уничтожены кислотой желудочного сока.

Аденоиды и миндалины содержат множество иммунных клеток, отвечающих на внедрение патогенов. На протяжении всех дыхательных путей активно действуют факторы гуморального (иммуноглобулины) и клеточного иммунитета, направленные на сокращение числа возможных агрессоров. На уничтожение внедрившихся микроорганизмов направлены скоординированные действия секретирующих и фагоцитирующих макрофагов, моноцитов, нейтрофилов и эозинофилов.

В качестве опосредованного иммунного ответа на вторжение патогенных микроорганизмов организм выбрасывает множество цитокинов. В деле защиты от возможных патогенов принимает участие и естественная флора носоглотки, в том числе и ряд представителей стафилококков и стрептококков.

Пациенты со сниженным гуморальным и фагоцитарным (клеточным) иммунитетом подвержены повышенному риску ИВДП, а также повышенному риску тяжёлого, длительного или осложнённого течения заболевания.

Инфекционные агенты включают огромное количество серотипов, даже внутри которых происходят частые изменения антигенности, что создаёт проблемы для иммунной защиты. И сами патогены сопротивляются разрушению с помощью различных защитных механизмов, в том числе путём образования токсинов, бактериальных протеаз и факторов адгезии, а также образованием капсулы, препятствующей фагоцитозу.

Инкубационный период - промежуток времени от момента инфицирования и до появления первых симптомов - зависит не только от состояния иммунной системы, но и от особенностей самих патогенов. Для риновирусов и стрептококков группы А этот период может составлять от одного до пяти дней, гриппа и парагриппа - от одного до четырёх дней, для респираторно-синцитиального вируса (РСВ) может длиться в течение недели. Период инкубации коклюша обычно составляет семь - десять дней, но период бессимптомного протекания может продолжаться вплоть до трёх недель, дифтерии - от одного до десяти дней. Инкубационный период для вируса Эпштейна-Барра (ВЭБ) составляет около 4 - 6 недель.

Главным образом, симптомы ИВДП сводятся к локализованному отёку, болезненности, покраснению, выделениям и повышению температуры в результате воспалительной реакции иммунной системы на вторжение патогенных микроорганизмов и их токсинов.

Инфекция из первоначального очага в носоглотке может распространиться и на соседние структуры, в результате чего развиваются синуситы, отит, эпиглоттит, ларингит, трахеобронхит и пневмония. Отёк дыхательных путей на уровне надгортанника и гортани может привести к опасной дыхательной недостаточности, особенно у детей, у которых небольшое сужение просвета подсвязочного аппарата гортани и трахеи может оказаться решающим. Помимо детей, ларинготрахеит может представлять серьёзную угрозу для лиц с врождённым или приобретённым подсвязочным стенозом.

ИВДП являются самым распространённым инфекционным заболеванием среди населения в целом, являются ведущими причинами непосещения работы или занятий в школе, и самым частым диагнозом, выставляемым больному при посещении врача.

Назофарингит.

Заболеваемость варьируется в зависимости от возраста. Самая высокая заболеваемость наблюдается среди детей до пяти лет. Дети, посещающие школу или детский сад, являются природным резервуаром возбудителей ИВДП и распространяют инфекцию среди тех, кто о них заботится или с ними контактирует. У детей в среднем бывает от трёх до восьми случаев ОРЗ в год. У подростков и взрослых - примерно два - четыре эпизода простуды в год, а у людей старше 60 лет в среднем даже меньше одного случая.

Фарингит.

На острый фарингит приходится 1% всех амбулаторных обращений. Пик заболеваемости вирусным и бактериальным фарингитом приходится на детей в возрасте 4 - 7 лет.

Риносинуситы.

Гайморит при ОРВИ - довольно распространённое явление. Переходные изменения в придаточных пазухах носа отмечены на КТ в более чем 80% случаев больных с неосложненной вирусной ИВДП. Тем не менее, риносинуситы как бактериальное осложнение ОРВИ встречается только лишь в 2% случаев.

Эпиглоттит.

На основе данных, полученных из других стран, эпиглоттит встречается с частотой 6 -14 случаев на 100 000 детей. Обычно развивается у детей в возрасте 2 - 7 лет, а пик заболеваемости приходится на три года. Среди взрослых эпиглоттит, по оценкам ежегодной заболеваемости, составляет 9,7 случаев на миллион. После введения в практику антигемофильной вакцины (HIB) заболеваемость эпиглоттитом в США резко сократилась.

Ларингит и ларинготрахеит.

Круп или ларинготрахеобронхит возможен в любом возрасте, но обычно приходится на детей в возрасте от шести месяцев до шести лет. Пик заболеваемости отмечается в течение второго года жизни. После увеличения размера дыхательных путей уменьшается тяжесть проявлений подсвязочного воспаления. Вакцинация от коклюша резко снизила темпы заболеваемости. Тем не менее, в Соединённых Штатах за последние годы заболеваемость коклюшем увеличилась, достигнув частоты 5,3 случаев на 100 000 населения в 2006 году, большинство случаев пришлось на подростков и детей в возрасте до 5 месяцев. В 2004 году заболеваемость среди взрослых в возрасте 19 - 64 лет составила 7008 (27%) из 25827 зарегистрированных случаев коклюша. Недавно появились сообщения, что проблемы лабораторной диагностики и чрезмерная опора на полимеразную цепную реакцию (ПЦР) привели к диагностике вспышки заболевания, ошибочно принимаемого за коклюш.

Частота распространения отдельных патогенов.

На группу стрептококковых бактерий приходится от 5 до 15% от всех случаев ИВДП, что составляет несколько миллионов случаев стрептококкового фарингита ежегодно. Редко диагностируется у детей младше двух лет.

От 5 до 20% американцев хотя бы раз переносят грипп в течение каждого гриппозного сезона. Ранние проявления гриппа включают симптомы ИВДП.

Инфицирование вирусом Эпштейна-Барра наблюдается в среднем у 95% взрослых американцев в возрасте 35-40 лет. Протекание инфекции ВЭБ ничем не отличается от других переходных детских инфекций. Примерно у 35 - 50% подростков и молодых людей, перенёсших инфицирование ВЭБ, развивается мононуклеоз.

Хотя ИВДП могут наблюдаться круглогодично, большинство случаев простуды приходятся на осень и зиму. Повышение частоты наблюдается в конце августа или начале сентября, с похолоданием на несколько недель, и остается повышенным до марта - апреля. Эпидемии и миниэпидемии наиболее часто в холодные месяцы, пик заболеваемости приходится на конец зимы и начало весны. Холодная погода заставляет нас больше времени проводить в помещении (например, на работе, дома, в школе), и, естественно, чаще контактировать с лицами, которые могут быть инфицированы.

Влажность также может повлиять на распространённость простуды, поскольку большинство возбудителей процветают в условиях низкой влажности, характерной для зимних месяцев. Низкая влажность воздуха в помещениях может увеличить рыхлость слизистой оболочки носа, повысив тем самым восприимчивость к инфекциям. Ларинготрахеобронхит или круп чаще наблюдается в осенне-зимний период. На заболеваемость эпиглоттитом сезонность существенно не влияет.

Риновирусы, на которые приходится значительная доля ИВДП, наиболее активны весной, летом и ранней осенью. Коронавирусы проявляются в основном в зимний период и ранней весной.

Энтеровирусные ОРЗ наиболее часты летом и ранней осенью, когда другие патогены ИВДП находятся в нижней точке. Аденовирусные респираторные инфекции наиболее распространены в конце зимы, весной и в начале лета, но могут наблюдаться в течение всего года.

Сезонные колебания отдельных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей: PIV - вирус парагриппа, RSV - респираторно-синцитиальный вирус, MPV - метапневмовирус, Strept - группа стрептококковых заболеваний.

Гриппозный сезон обычно длится с ноября по март. Некоторые вирусы парагриппа (PIVs) имеют двухгодичную цикличность. PIV человека типа 1 - основная причина ларинготрахеита у детей в настоящее время, в нечётные годы приводит к осенним вспышкам. PIV человека типа 2 может приводить к осенним вспышкам ежегодно или через год. Пик активности PIV типа 3 приходится на весну и первые месяцы лета, однако вирус может быть выделен в течение всего года. Метапневмовирусная инфекция человека (hMPV) активна круглый год, достигая своего пика в период с декабря по февраль.

В статье использованы материалы из открытых источников: yod.ru, lekmed.ru