Внешняя среда и острый тендовагинит

Тендовагинит является воспалительным процессом синовиальной оболочки мышечного сухожилия. Данное явление встречается достаточно часто, в особенности у представителей профессий, род деятельности которых тесно связан с многократным повторением однотипных движений, таких как работа на компьютере, игра на клавишах, вязание и др. Также тендовагинит может развиться и вследствие травмы или ранения. Периодически отмечаются случаи тендовагинита туберкулезной, бруцеллезной и даже сифилитической этиологии.

По статистике частота поражения сухожилий мышц сгибателей рук и ног равна 32%. Сухожилия мышц разгибателей поражаются только в 12% случаев. Большая часть этих травм осложняется развитием тендовагинита соответствующих локализаций.

Тендовагинит является заболеванием, часто приводящим к развитию тяжелых осложнений. В особенности опасен септический тендовагинит, поскольку он обладает высокой скоростью распространения воспалительного процесса с одного синовиального влагалища на остальные, а затем и на всю конечность.

Последствия тендовагинита могут быть как незаметными, так и фатальными. При правильном и своевременном лечении исходом заболевания может стать временная утрата движений соответствующей частью тела. При запущенном течении тендовагинит грозит развитием стойких пожизненных контрактур, ампутацией конечности и даже сепсисом (заражение крови) с вероятным летальным исходом. Поэтому отношение к диагностике и своевременному лечению данного заболевания должно быть в высшей мере серьезным.

Лечение тендовагинита должно производиться в условиях больницы или поликлиники, а ни в коем случае на дому или у практикующих знахарей и целителей. Данное заболевание является острой патологией, в любой момент способной перейти в гнойное воспаление и развить весь спектр сопутствующих ему осложнений. Поэтому, только обратившись за квалифицированной медицинской помощью, пациент имеет все шансы полного излечения тендовагинита без малейших последствий.

Поскольку тендовагинит является воспалением сухожильного влагалища, то, как и любой воспалительный процесс, он классифицируется согласно следующим ниже критериям.

По клиническому течению различают: острый тендовагинит; хронический тендовагинит.

По характеру воспалительного экссудата различают следующие виды тендовагинита: серозный; геморрагический; фибринозный; гнойный.

Серозный, фибринозный и геморрагический виды относят к асептическому тендовагиниту, а гнойный, соответственно - к септическому. Именно по этим критериям чаще всего разделяют и причины возникновения тендовагинитов.

Асептический тендовагинит развивается преимущественно у людей, вынужденных в силу профессиональной деятельности в течение длительного времени совершать однотипные движения. К такой категории людей относятся пианисты, счетоводы, сортировщики товаров, танцоры чечетки и т. п. При этом задействуются одни и те же мышцы, а соответственно и их сухожилия. Такая интенсивная работа приводит и тому, что запасы синовиальной жидкости истощаются, и усиливается трение между листками сухожильных влагалищ. Развивается асептическое воспаление, при котором в полости сухожильной капсулы скапливается сначала серозный или геморрагический экссудат, а затем и фибринозный. Трансформация серозного или геморрагического экссудата в фибринозный свидетельствует о приостановке воспалительного процесса и начале регенераторных процессов. Именно таким образом чаще всего заканчивается впервые возникшее острое воспаление синовиальных влагалищ сухожилий.

Однако замечено, что после впервые возникшего воспаления асептический тендовагинит часто приобретает хроническое течение и периодически обуславливает рецидивы (повторные обострения) воспаления на протяжении всей оставшейся жизни. При изучении причин рецидивирования учеными были предложены следующие объяснения. Во-первых, предрасполагающим фактором для повторного воспаления служит деформация цилиндрического эпителия листков синовиального влагалища при длительном трении. Это приводит к тому, что клетки, образующие синовиальную жидкость, уменьшаются в числе и замещаются на соединительную ткань. В результате уменьшения рабочих клеток синовиального эпителия происходит снижение образование синовиальной жидкости. Кроме того, сами листки сухожильной капсулы становятся более шершавыми. Два этих фактора в совокупности приводят к значительному снижению функциональных резервов синовиального влагалища. Иными словами, воспаление развивается ранее, чем при здоровом сухожильном влагалище. Во-вторых, после первичного воспаления в ряде случаев в полости сухожильной капсулы остаются многочисленные спайки, которые сужают ее, усиливая таким образом трение между листками капсулы и увеличивая вероятность повторного воспаления.

Септический тендовагинит чаще имеет травматическую природу и является прямым следствием попадания патогенных микробов в синовиальное влагалище сухожилия. Наиболее часто попадание микробов в сухожильное влагалище происходит при проникающем ранении с повреждением самого сухожилия или окружающих его тканей. В последнем случае воспаление сухожильной капсулы имеет вторичный характер и развивается при ее гнойном расплавлении.

В зависимости от разновидности микроорганизма, вызвавшего воспаление, различают следующие виды тендовагинита: неспецифический; специфический.

Неспецифический тендовагинит вызывается обычной условно патогенной кокковой микрофлорой, присутствующей повсеместно. Специфический тендовагинит является следствием туберкулезного, сифилитического или бруцеллезного поражения синовиальных влагалищ. Как правило, специфический тендовагинит возникает как вторичное поражение данным видом возбудителя. Иными словами, вначале развивается клиническая картина соответствующего заболевания, а затем, как ее осложнение, развивается непосредственно сам тендовагинит. При туберкулезе появляется кашель с ржавой мокротой, незначительная, но постоянная температура тела, снижение веса и одышка. При сифилитическом тендовагините обязательно должен присутствовать эпизод болей в мочеиспускательном канале с появлением первичного шанкра. При бруцеллезе присутствует клиника множественного поражения органов и систем после употребления в пищу зараженных пищевых продуктов, а также при контакте с тканями, шерстью и продуктами жизнедеятельности зараженных животных.

Септический тендовагинит развивается в результате попадания патогенных бактерий в синовиальное влагалище. Наиболее часто источником микробов служит внешняя среда, а непосредственно пермиссивным фактором является глубокое ранение. Тендовагинит стоп чаще развивается при случайном прокалывании ее гвоздем или даже крупной занозой. Тендовагинит кистей является следствием порезов или глубоких ожогов.

Отдельного внимания заслуживает тендовагинит, развившийся по причине нестерильного инструментария для выполнения маникюра или педикюра. Причина кроется в том, что анатомически места соединения краев ногтей с кожей образуют небольшие впадины, в которых скапливается пот и себум (кожное сало). Эти вещества, в свою очередь, являются благополучной средой для роста многих бактерий. Соответственно, при манипуляциях с кутикулой (небольшая кожная прослойка между ногтем и кожей пальца, удаляющаяся при маникюре и педикюре) возникает высокий риск занесения инфекции под ноготь и развития панариция (гнойный очаг в пальце). Панариций находится в непосредственной близости от конца синовиальных влагалищ и, как показывает практика, быстро поражает их.

Второй путь проникновения инфекции в синовиальные влагалища сухожилий заключается в распространении ее изнутри организма. В качестве очага воспаления служит остеомиелит фаланг пальцев или остальных костей кисти или стопы. Характерной его особенностью является формирование свищей посредством септического расплавления тканей, лежащих на пути распространения гноя. Поскольку сухожильные капсулы находятся близко к кости, то они и поражаются в первую очередь. Также теоретически возможно инфицирование синовиального влагалища посредством распространения бактерий через кровь из отдаленного очага инфекции, такого как абсцесс печени, позадибрюшинная флегмона, гангрена легкого и т. д. Это случается редко и еще реже доказывается инструментально. Более того, в подобном случае на первый план выступают жалобы со стороны первичного очага и остальных метастазов инфекции, поскольку именно они определяют клиническую картину болезни и могут даже привести к гибели пациента.

Поскольку тендовагинит является патологией воспалительной природы, то ему свойственны симптомы любого воспаления. Также симптомы воспаления условно можно разделить на симптомы острого воспаления и остаточные явления.

Симптомами острого тендовагинита являются: боль; отек; покраснение; гипертермия; нарушение функции.

Боль при остром тендовагините четко соответствует проекции синовиального влагалища и заметно уменьшается по мере удаления от него. Характер боли постоянный, острый. При нагноении возможно субъективное ощущение пульсации. При попытке движения соответствующей частью тела боль усиливается.

Отек развивается вследствие расширения кровеносных сосудов и просачивания из них жидкой части крови в окружающие очаг воспаления ткани. При тендовагините отек, как правило, сильно выражен и напряжен. В некоторых случаях происходит расхождение кожи в местах мелких трещин. Скорость распространения отека очень высокая, по причине того, что синовиальное влагалище, по сути, является полостью, в которой беспрепятственно циркулирует зараженная жидкость. Отмечается распространение отека с кончиков пальцев на всю кисть и запястье менее чем за 2 часа. Увеличение отека приводит к дополнительному сдавлению тканей и усилению болей.

Покраснение является следствием расширения сосудов в месте воспаления под действием биологически активных веществ. Покраснение вначале четко соответствует форме капсулы сухожилия, а затем плавно центростремительно расширяется. Часто зоне покраснения соответствует крепитация (легкий хруст) при ощупывании.

Гипертермией называется местное увеличение температуры тканей в области воспалительного процесса по отношению к общей температуре тела. Потепление вызвано резким расширением сосудов и массивным приливом более теплой крови к области тендовагинита.

Данный симптом проявляется в невозможности использования пострадавшего сухожилия. При поражении сухожилий мышц сгибателей кисть невозможно согнуть. При поражении разгибателей, соответственно, возникает боль при разгибании. Часто кисть или стопа находится в пассивном расслабленном положении, в котором движения отсутствуют, а боль минимальна.

Остаточными явлениями тендовагинита являются контрактуры. Как правило, они развиваются после бурного воспалительного процесса с выраженным повреждением ткани синовиального влагалища сухожилия. Образованию контрактур способствует длительное нахождение руки в щадящем положении. При этом сухожильная капсула находится в укороченном состоянии, а воспалительный процесс между тем прогрессирует, стенки синовиального влагалища покрываются фибрином и затвердевают. В некоторых местах образуются поперечные спайки. Таким образом, при подобной контрактуре происходит не только укорочение синовиального влагалища, а еще и его искривление с ограничением подвижности самого сухожилия.

Синовиальные влагалища располагаются только на руках и ногах. Эволюционно их формирование оправдано тем, что большое число сухожилий мышц, располагающихся выше, должно перекинуться через соответствующие суставы к кисти и стопе. Для того чтобы сухожилия работали правильно и не выходили за пределы физиологического положения, их необходимо жестко фиксировать. С этой целью на запястье присутствует широкая кольцевидная связка, разделяющаяся на две – удерживатель сухожилий сгибателей и удерживатель сухожилий разгибателей. На стопе также существует ряд подобных удерживателей, выполняющих аналогичную функцию.

В силу анатомических особенностей синовиальные влагалища представляют собой продолговатые полости или каналы, заполненные жидкостью. Это способствует крайне быстрому распространению воспалительного процесса вдоль всего влагалища и на окружающие его ткани всего за считанные часы. При поражении синовиального влагалища ладонной поверхности мизинца кисти воспаление быстро распространится на всю ладонь и дальнюю треть предплечья. В первые сутки воспаление не затрагивает остальные пальцы кисти, поскольку их синовиальные влагалища не сообщаются. Однако, начиная со вторых суток, чаще происходит распространение инфекции и на соседние синовиальные влагалища. При поражении воспалением ладонной поверхности большого пальца вовлеченным в воспалительный процесс окажется, соответственно, сам палец, мышцы возвышения большого пальца и дальняя треть лучевой стороны предплечья. Воспаление синовиальных влагалищ второго, третьего и четвертого пальцев ограничивается основаниями этих пальцев. Синовиальные влагалища тыла кисти травмируются только в области тыльной стороны запястья и начала пястных костей. Поскольку эти сухожильные капсулы короче капсул ладони, воспалительный процесс практически не распространяется далее тыла запястья и середины тыла кисти.

Поражение синовиальных влагалищ стопы также имеет некоторые особенности распространения. Воспаление сухожильной капсулы большого пальца стопы ведет к распространению отека на всю внутреннюю ее часть, а также на медиальную часть голеностопного сустава и нижней трети голени. Воспаление остальных пальцев ограничивается их основанием. Ранение свода стопы сопровождается повреждением влагалища сухожилия длинной подошвенной малоберцовой мышцы. При этом воспаление от свода стопы распространяется на наружную сторону голеностопного сустава и нижней трети голени.

По материалам: polismed.com