Внешняя среда и синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы довольно распространенное у людей с диабетом. В легкой форме оно проявляется у 80 % больных. Если своевременно начать лечение и подобрать эффективный курс (хотя, безусловно, как и в случаях с любым другим осложнением диабета первоочередной мерой здесь должна стать полноценная компенсация углеводного обмена), то синдром диабетической стопы удается свести на нет.

Но в 30 % случаев нарушения, связанные со стопами, протекают в тяжелой форме и даже могут привести к ампутации ног. Вот почему так важно не пускать болезнь на самотек и при первых симптомах патологических изменений на стопах тут же обратить на них внимание лечащего врача. Помните, чем раньше выявлено заболевание, тем проще оно поддается лечению.

Виды поражений стоп

Хотя причина появления синдрома диабетической стопы одна – недостаточная компенсация повышенного сахара в крови – она может проявляться в разных формах. В целом это осложнение связано с целым комплексом изменений в кровеносных сосудах, нервных волокнах и даже анатомическом строении нижних конечностей.

Специалисты выявляют три основных фактора развития синдрома: отмирание нервных клеток, поражение артерий ног и присоединившееся к двум первым проблемам инфекционное отягощение.
Инфекция поражает стопы ног диабетиков не случайно.

Во-первых, из-за нарушения кровоснабжения кожа на стопах становится недостаточно эластичной. Она легко трескается, растирается, то есть получает поверхностные повреждения. Во-вторых, по уже названной причине эта зона недостаточно полно «омывается» кровью с содержащимися в ней защитными элементами, и грибки, вирусы и бактерии, быстро размножающиеся в теплой и влажной среде вспотевших ног, не получают достойного отпора. А в-третьих, из-за отмирания нервных клеток стопы теряют чувствительность и человек не сразу замечает ранку, обращая на нее внимание только тогда, когда инфекция уже основательно обосновалась в организме. Нарушение нервных волокон также отвечает за то, что в мозг не поступает сигнал о проникновении «врага» и иммунная система не включается на полную мощность.

В зависимости от того, какой из факторов преобладает, врачи различают нейропатическую (связанную с поражением нервных клеток) и ишемическую (нарушения периферического кровотока) формы синдрома диабетической стопы. Впрочем, довольно часто встречается и смешанная, нейроишемическая форма.

Первая форма, при которой страдает соматическая и вегетативная нервная система, может приводить к появлению на стопах долго не заживающих язв, разбуханию суставов и нейропатическому отеку. Все эти проявления довольно болезненные. Человек теряет подвижность, не может носить привычную обувь, из-за нарушения походки и осанки начинают болеть колени и спина. Избавиться от этих проблем можно только после того, как будет вылечено само осложнение.

Ишемическая форма развивается как следствие поражения артерий нижних конечностей, что приводит к нарушению магистрального кровотока. Проявляется она снижением или полным отсутствием пульсации на артериях стоп и голеней, постоянно холодными пальцами на ногах, болями в стопах, а также появлением язв и язвочек. Темные, постоянно мокнущие ранки указывают на смешанную форму заболевания, то есть на одновременное поражение нервов и кровеносных сосудов.

Поражения нервного характера

Надо сказать, что отмирание нервных клеток при нейропатической форм синдрома диабетической стопы происходит неравномерно. Дефекты возникают на тех участках, которые подвержены наибольшему давлению: например, на нижней части стопы, в межпальцевых промежутках. Так как стопа теряет чувствительность, мышцы на ней перестают реагировать на изменяющуюся нагрузку и подстраивать свод стопы так, чтобы нагрузка распределялась равномерно. Это приводит к деформации, уплощению стопы.

Получается, что вес перераспределяется на определенные участки стопы, где давление увеличивается многократно. Больше всего при этом страдают места под головками костей стопы. В этих местах отмечается утолщение кожи, формирование сухих мозолей, имеющих достаточно высокую плотность. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалению примыкающих к ним мягких тканей, формированию язв. При этом человек может не замечать происходящих изменении из-за сниженной болевой чувствительности.

Другая опасность кроется в неправильном подборе обуви. С этой житейской проблемой тоже может быть связано образование язв и все последующие трудности. Как было сказано выше, поражение нервных клеток приводит к характерной деформации стопы. С другой стороны, оно также может привести к появлению отеков. Таким образом, стопа больного меняет не только форму, но и размеры. В то же время обувь подбирается людьми, исходя из знания своих прежних размеров, причем учитывается, как правило, только длина стопы и, изредка, полнота. Сниженная чувствительность не позволяет человеку своевременно обнаружить неудобство новой обуви и как следствие этого приводит к образованию потертостей, язв.

Вообще, надо помнить, что ваши ноги могут подвергаться воздействию различных повреждающих факторов. Из-за снижения чувствительности вы можете не почувствовать воздействие высокой температуры, например солнечного ожога или слишком горячего песка при прогулках по нагретому пляжу. Из химических факторов следует отметить повреждающее действие популярных мазей от мозолей, имеющих в своем составе салициловую кислоту, которая также может привести к образованию язвы.

Постоянно мокнущие язвы и язвочки часто становятся пристанищем стафилококков, стрептококков, колибактерий. При этом не обязательно подхватить их, померив чужие тапочки или сходив в баню. Эти бактерии присутствуют и в здоровых организмах. Но когда иммунитет силен, они могут годами не проявлять себя, вполне мирно сосуществуя со своими собратьями по человеческой флоре. А вот если иммунитет ослаблен, к тому же есть длительные повреждения кожи, эти вредители начинают активно размножаться, отравляя весь организм и мешая заживлению ранок.

Кроме бактерий язвы на стопах привлекают анаэробную флору и другую заразу. Патогенные микроорганизмы производят вредное вещество, гиалуронидазу, которое не только поражает прилегающие ткани, но и ведет к распространению некротических изменений с охватом подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, костно-связочного аппарата. В тяжелых случаях происходит тромбоз мелких сосудов и как следствие – вовлечение в процесс новых обширных участков мягких тканей.

Инфицированное поражение стопы может сопровождаться образованием газа в мягких тканях. Это можно обнаружить при прощупывании зоны поражения или с помощью рентгена. При этом повышается температура тела, падает содержание в крови лейкоцитов. В таких случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство с удалением отмерших тканей. Врач также должен назначить антибиотики и продолжать тщательно контролировать сахар в крови.

Очень часто синдром диабетической стопы развивается у больных ИНСД, когда диабет не удается компенсировать диетой и таблетками. Если у таких больных язвы не заживают или к ним присоединяется болевой синдром, врач может принять решение о переводе человека на инъекции инсулина. Не стоит бояться таких изменений – инсулинотерапия при сахарном диабете II типа также дает хорошие результаты: позволяет снизить риск осложнений и держать сахар в крови на нужном уровне.

Иногда даже многолетние раны заживают в течение нескольких недель, если удается обеспечить разгрузку пораженного участка. Разгрузить ноги можно с помощью кресла-каталки, костылей или специальной разгрузочной обуви. Конечно, здесь многое зависит от расположения и обилия язв – если вся поверхность стопы превратилась в кровоточащую рану, никакая специальная обувь здесь не поможет. Тем не менее, даже при выборе другого способа лечения, стоит поберечь поврежденную поверхность и не нагружать ее сверх меры.

Как и любые другие раны, инфицированные язвы при синдроме диабетической стопы нуждаются в местной обработке. Но здесь недостаточно просто помазать пораженное место зеленкой и залепить пластырем – в первую очередь требуется удалить отмершие ткани, затем обработать края язвы, а также наложить асептическую повязку на саму рану и близлежащие участки стопы. Как правило, этим занимаются квалифицированные медицинские работники.

Появление инфицированных язв можно предотвратить, если вовремя удалять участки плотных мозолей на стопе – так называемого гиперкератоза. Удалять их дома или в педикюрных салонах ни в коем случае нельзя. При диабетическом поражении стоп эту процедуру делают с помощью скальпеля в амбулаторных условиях. Дело в том, что под удаленной мозолью иногда обнаруживается скрытая язва, которая требует особого подхода.

Выбирайте обувь из натуральной, мягкой кожи или тканевую, обращайте внимание на ортопедические свойства, на то, чтобы нога не потела, а пальцы не прижимались друг к другу слишком плотно.

Надо сказать, что если поражения обнаружены вовремя и инфекция не проникла слишком глубоко (прилежащие мягкие ткани не выглядят воспаленными, нет температуры и лихорадочных состояний), то лечение можно ограничить разгрузкой стопы и местной обработкой поверхности язв. Для этого часто используют раствор фурацилина или диоксидина. А вот при обнаружении признаков глубокого проникновения инфекции, с вовлечением в воспалительный процесс подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани необходимо назначение антибактериальной терапии.

Лечение анатомических изменений стопы

Одним из проявления нейропатической формы синдрома диабетической стопы является изменение костной ткани. Это явление называется диабетическая остеоартропатия или сустав Шарко.
При этом кости могут стать очень хрупкими, склонными к переломам. Иногда на них образуются наросты и уплотнения. Суставы могут увеличиваться в размерах и заметно опухать (именно это явление и носит название сустав Шарко). Затрудняет диагностику и лечение то, что начальные изменения в костях могут не проявляться при ретгенологическом исследовании. В связи с этим для ранней диагностики изменений костно-связочного аппарата используется метод ультразвукового сканирования кости. Патологические изменения могут прогрессировать в течение нескольких месяцев и привести к выраженной деформации стопы. Но на этом этапе уже понадобится сложное и долгое лечение.

Изменения в строении костной ткани приводят к тому, что одним из распространенных последствий синдрома диабетической стопы является спонтанный, неожиданный перелом костей. При этом выявить перелом удается далеко не сразу. Нарушения нервной системы маскируют боль, лишь один из трех пациентов может почувствовать болезненные ощущения при ходьбе. Если после перелома прошло несколько дней, то рентген может его и не показать. А вот при ультразвуковом сканировании изменения сразу будут заметны. При ощупывании стопы с переломом врач может обратить внимание на повышение температуры поврежденной стопы, выраженный отек. Очень часто данное состояние ошибочно расценивают как тромбоз глубоких вен или подагру. Причиной перелома может служить даже незначительная травма. Поэтому очень важен тщательный сбор всех данных.

Пациентам с переломами или уже сформировавшимся суставом Шарко рекомендуют полную разгрузку пораженной конечности до полного сращивания костей, а впоследствии – ношение индивидуальной ортопедической обуви. При наличии выраженных наростов кости у пациента могут возникать долгонезаживающие, рецидивирующие язвы. В таких случаях проводят хирургическое удаление наростов.

Деформируют стопу и отеки. Но здесь надо помнить, что накопление жидкости в тканях нижних конечностей может происходить и по причинам, не связанным с синдромом диабетической стопы, – например, при сердечной недостаточности или болезни почек. Почему при нейропатическом поражении стоп возникают отеки – до конца не выяснено, однако можно предположить, что они являются следствием нарушений в вегетативной нервной системе и нарушением гидродинамического давления.

Сосудистые формы синдрома диабетической стопы

В отличие от нейропатических форм болезней стопы, когда все негативные изменения связаны с истощением нервных волокон и болевой синдром практически отсутствует, ишемические формы (с поражением кровеносных сосудов и нарушением кровоснабжения стоп) сразу дают о себе знать. Люди начинают жаловаться на тупую или резкую боль в стопе, даже когда нога находится в полном покое. При этом незначительное облегчение наступает, если слегка изменить положение тела – приподнять подушку под головой или свесить ноги с кровати.

Чтобы уменьшить боли в больных стопах, диабетикам иногда предлагают провести операцию на нервных окончаниях, призванную уменьшить их чувствительность и повысить болевой порог. Эта манипуляция носит название люмбальной симпатэктомии, но все специалисты признают, что это временная мера, не избавляющая от основной проблемы – плохой гемодинамики ног.

Дополнительными признаками отличия ишемической формы диабетической стопы становится внешний вид ног: кожа может быть бледной или воскового оттенка. Хотя в ряде случаев стопы, наоборот, становятся ярко розовыми или красноватыми – поверхностные капилляры в ответ на сужение основных сосудов расширяются и дают дополнительный окрас.

Стопа на ощупь холодная, язвы возникают на кончиках пальцев или на краевой поверхности пятки. Впрочем, появление язв – уже вторичный признак, связанный с отеком стопы, ее деформацией или ношением тесной обуви. Если сразу подобрать правильную обувь, язв можно избежать.

Но если они уже появились, то к ним часто присоединяется вторичная инфекция – аэробная или анаэробная. Язвы мокнут, плохо заживают, поражают прилегающие мягкие ткани.

причиной всех этих бед становится нарушенный кровоток в нижних конечностях. У больных сахарным диабетом, при недостаточной компенсации сахара в крови начинает развиваться атеросклероз, который поражает прежде всего средние и мелкие сосуды, особенно в ногах.

Следует отметить, что атеросклероз – это хроническое заболевание сосудов, которое характеризуется образованием в стенках сосудов атеросклеротических бляшек (отложение жиров и разрастание соединительной ткани), которые сужают и деформируют сосуды, что, в свою очередь, является причиной нарушений циркуляции крови и поражения внутренних органов. При диабете риск развития атеросклероза в 4–7 раз выше, чем у относительно здорового человека. Именно поэтому ишемическая форма синдрома диабетической стопы встречается чаще, чем нейропатическая. Правда, способы лечения здесь во многом схожи.

Определение синдрома диабетической стопы на ранних стадиях

Ведущими факторами в развитии синдрома диабетической стопы являются: поражение нервной ткани; поражение сосудов; анатомические изменения стопы; отеки. При оценке состояния ног важно определить в каждом конкретном случае, какое место в развитии поражений занимает тот или иной фактор и в соответствии с этим определить тактику дальнейшего лечения.

Для начала проводят внешний осмотр и прощупывание стоп и голеней. О развитии синдрома говорят следующие признаки:

1. Цвет конечностей: красный (при нейропатических отеках или изменениях Шарко), бледный, восковой (при ишемии), розовый в сочетании с сильными болями и отсутствием пульсаций (тяжелая ишемия).

2. Деформации: молоткообразные или крючкообразные пальцы стоп, выступающие головки костей стопы, увеличенные суставы (все эти изменения свидетельствуют о поражении нервной ткани).

3. Отеки: двусторонние – нейропатические, как следствие сердечной или почечной недостаточности; односторонние – при инфицированном поражении или суставе Шарко.

4. Состояние ногтей: тусклые и ломкие при нейропатии и ишемии, изменение окраски при наличии грибкового поражения.

5. Толстые и жесткие мозоли: особенно выражены на участках стопы, испытывающих избыточное давление при нейропатии, например, в области проекции головок костей.

6. Язвенные поражения: при нейропатических формах – на подошве, при ишемических – на кончиках пальцев и краях пятки.

7. Пульсация: пульсация на артериях стопы снижена или отсутствует на обеих конечностях при ишемеческой форме и нормальная при нейропатической форме.

8. Состояние кожи: сухая истонченная кожа при нейропатии.

Если внешний осмотр выявил один или несколько признаков начинающихся проблем, врач должен назначить неврологическое обследование.

Ведется постоянный скрининг (обследование) людей, отнесенных к категории риска. К факторам риска относятся:
- наличие соматической и автономной нейропатии;
- поражение периферических сосудов;
- деформация стоп;
- поражения ног в истории болезни;
- ослабление или потеря зрения;
- диабетическая нефропатия, особенно в поздней стадии хронической почечной недостаточности;
- пожилой возраст;
- отсутствие посторонней помощи (проживание больного отдельно от родных и знакомых);
- избыточное потребление алкоголя;
- курение.

Также надо иметь в виду, что поражение нижних конечностей чаще развивается у мужчин с избыточной массой тела.

Следует признать, что наиболее эффективной формой организации специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом является организация обучения, которое дает реальную возможность достижения оптимального контроля заболевания как важнейшего фактора профилактики поздних осложнений. Специальные программы обучения содержат раздел, посвященный правилам правильного ухода за ногами. Соблюдение этих правил позволяет значительно снизить риск развития поражения ног.

Среди этих правил – подбор повседневной обуви, изготовление и ношение специальной, ортопедической обуви, а также регулярное медицинское наблюдение. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита больного диабетом к врачу, но не реже 1 раза в 6 месяцев.